慢病中心工作计划范文-2020年慢病工作计划模板

慢病中心工作计划范文

慢病中心工作计划 第一篇

慢病健康管理工作计划

一、落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统。认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作。

二、规范做好慢病筛查工作。督导村医生利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

四、加强高血压、糖尿病患者的社区随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于四次，以提高规范管理率和控制率。提高高血压、糖尿病患者的自我保健意识。

五、定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

慢病中心工作计划 第二篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据____市____区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

二、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立____区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

六、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

一、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于四零%；

二、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

一、发现并至少登记高血压患者一零零名；

二、对至少二零名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥六零%；

三、发现并至少登记高危人群二零名；

四、高危人群每年至少测一次血压得比例达五零%；

五、对高危人群的干预有记录及效果评价；

六、三五岁以上居民三年至少测一次血压得比例达六零%；

七、居民高血压防治知识知晓率达六零%。

四、糖尿病工作目标

一、发现并至少登记糖尿病患者三零名；

二、至少对其中一五名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到六零%；

三、发现并登记高危人群一零名，每年至少测一次血糖的比例达四零%；

四、高危人群防治知识知晓率达六零%；

五、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

慢病中心工作计划 第三篇

随着经济的发展， 生活方式的改变和老龄化的加速， 高血压、 糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势， 致残率、 致死率严重影响患者的身心健康，并给个人、 家庭和社会带来沉重的负担， 因此， 慢性病的防治显得尤为重要， 而慢性病的防治的重心， 在我县则在农村， 慢性病的农村预防是慢性病防治最有效手段， 农村慢性病的防治好坏直接关系到慢性病防治的效果， 卫生院各村卫生所要充分认识慢性病防治的重要性， 将慢性病防治工作纳入各医访单位的考核目标， 创造支持性的环境， 走^v^防治结合， 预防为主^v^的道路， 根据上级的相关文件精神的要求， 特制定今年慢性病的防治计划。

一、 工作目标。

二、 利用居民健康档案私组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发现慢性病人， 提高高血压、 糖尿病的早诊率和早治率。

三、 加强辖区高血压、 糖尿病患者的随访管理， 提高慢性病的规范管理率和控制率， 提高高血压、 糖尿病患者的自我管理和知识技能。

减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、 以卫生院为基础， 从群体防治着眼， 个体防治入手， 综合性医院诊断，个体化治疗， 卫生院村卫生所随访管理高血压， 糖尿病管理模式和机制。

五、 加强健康教育相健康促进， 定期开展高血压， 糖尿病专题知识讲座及大众宣传， 普及辖区居民慢性病防治知识， 控制各种危险因素， 提高人群的健康意识。

六、 建立规范化的高血压、 糖尿病计算机档案管理系统。

二、 建挡工作目标 一、 建立居民健康档案， 辖区服务人口基线调查率大于五零%。

二. 建立高血压， 糖尿病患者的健康档案， 应有随访记录， 治疗记录及健康教育记录。

三、 高血压工作目标 一、 对高血压患者进行规范化管理， 其血压控制率大于六零%。

二. 发现并减少登记高危人群二零名。

三. 高危人群每年至少测一次血压， 比例达六零%。

四. 高危人群的干预有记录及效果评价。

五、 居民高血压随访知晓率达六零%。

四、 糖尿病工作目标 i、 对糖尿病患者进行规范化管理， 血糖控制到六o以上。

二. 发现并登记的高危人群， 每年至少测一次血糖的比例达四零

三. 高危人群防治知晓率达六零。

四. 对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、 实施计划:

慢病中心工作计划 第四篇

根据《县基本公共卫生服务项目实施方案》《国家基本公共卫生服务规范》中高血压患者和二型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。

一、项目目标

（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）二零XX年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到六零％。

二、项目范围和内容

(一)项目范围

全镇一九个行政村，一七个村卫生室。

(二)项目内容

一、高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内三五岁及以上高血压患者进行规范管理。

（一）高血压患者发现

发现途径：开展三五岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。

（二）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

（三）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

（四）建立首诊测血压制度

对辖区内三五岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。

（五）高血压高危人群的管理

高危人群（收缩压介于一二零-一三九mmhg或舒张压介于八零-八九mmhg之间；超重或肥胖（BMI≥二四kg/㎡）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒≥一零零ml’且每周饮酒在四次以上）；长期膳食高盐；每半年测量一次血压，并给予生活方式指导。

二、二型糖尿病患者管理

根据《二型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内三五岁及以上二型糖尿病患者进行规范管理，

（一）二型糖尿病患者发现

发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的二型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。

（二）对确诊的二型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

（三）二型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

三、项目组织与实施

（一）组织形式

一、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增强其责任意识。

二、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。

三、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发现高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。

四、落实三五岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。

五、对高血压，糖尿病已健康管理的人员每年要提供一次健康体检和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指导。对新增的病人进行登记，建档工作。

六、加强健康教育，定期开展高血压，糖尿病知识宣传，制作高血压，糖尿病知识宣传单，通过居委会，村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，提高居民的健康意识。

七、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治知识宣传栏，每个季度更换一次内容。

八、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。

（二）职责与任务

镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。

（三）技术保障

依据《高血压患者管理服务规范》和《二型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。

四、项目执行时间

二零XX年一月一日至二零XX年一二月三一日。

五、项目督导与评估

（一）监督与考核次数

县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度计划，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导。

（二）监督与考核内容

监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目执行期末,具体考核指标为：

一、高血压患者管理率要达到五零％；

高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×一零零％。

高血压患者规范管理率达到六零%；

高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×一零零％。

二、糖尿病患者管理率达到四零％；

糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×一零零％

糖尿病患者规范管理率达到六零%；

糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×一零零％。

三.高血压、糖尿病签约服务率达九五%。

签约服务率=签约服务人数/管理人数×一零零％。

（三）奖惩措施

对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。

慢病中心工作计划 第五篇

加强我校结核病健康教育工作，普及结核病防治知识，增强结核病防病意识，保障师生健康，并由学校向家庭、社区辐射，提高人群结核病防治知识知晓率，降低结核病的发病率和死亡率，推动了我市结核病防治规划更好地落实和完成创建卫生城市的目标特制定此计划：

一、组织领导

成立结核病防治领导小组

组长：

副组长：

成员：

二、主要工作：

一、结核病防治工作领导小组要加强结核病控制工作的领导，定期或不定期召开会议，审议结核病控制计划，明确各级各部门职责和任务;保证结核病防治落实到位。

二、学校分管领导和健康教育任课教师各一名要积极参加市级结核病防治知识统一培训;

三、参加市级培训或负责的`健康教育任课教师，要利用利用宣传员手册采用讲座形式对全校教师进行结核病防治知识专题培训;

四、学校将结核病防治知识传授纳入学校常规卫生教育课程，组织对学生进行结核病防治知识培训，可通过开展主题班会、组织学生观看光盘、专题讲座、*下讲话、知识竞赛、黑板报、橱窗等形式进行宣传。

五、学校通过召开家长会或由学生将“致学生家长的一封信”发放给家长的方式(要收集家长阅读后的信息反馈资料)，将结核病防治知识由学校向家庭传播。

六、加大学校晨检工作力度，落实病人发现的各项措施，在学生中开展病人发现工作。

七、加大国家对结核病免费治疗政策的宣传力度，积极有效地开展结核病防治健康促进活动。

八、建立健全各种档案。

三、保障机制

一、实行目标责任制和责任追究制。把结核病防治工作纳入评先和目标考核当中，对在此工作中出现失误或造成严重后果的要追究相关人员的责任。

二、学校领导对结核病防治工作要进行定期不定期的检查督促，发现问题及时解决。

三、学校要在经费、物质等方面给予大力支持。

慢病中心工作计划 第六篇

慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据萧县慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

一、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

二、建立居民三五岁以上首诊量血压制度。

三、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立萧县赵庄镇卫生院管理、评价，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制

各种危险因素，提高人群的健康意识。

六、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、建档工作目标

一、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于五%;

二、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗

记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

一、发现及筛查登记高血压患者;

二、对高血压患者进行规范化管理，管理率>六零%，`其血压控制

率≥六零%;

三、居民高血压防治知识知晓率达六零%。

四、糖尿病工作目标

一、发现并登记糖尿病患者;

二、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率>三零%，血糖控制率

到>五零%;

慢病中心工作计划 第七篇

为了落实镇乡两级公卫办工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。联系我村实际情况，特制定本计划：

（一）、任务目标

一.执行三五岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测四次血压和血糖。

二.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达九零%以上，有效随访率达八五%。

三.辖区内三五岁以上户籍居民高血压发现登记率应达一零零%，糖尿病发现登记率应达一零零%以上。

四.高血压、糖尿病的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

一、设专人负责社区各项慢病防治工作。

二、首诊测血压，三五岁以上居民每年至少测四次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次）。

三、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达一零零%，糖尿病达一零零%），规范管理和随访率均达九五%以上，每年随访四次。

四、掌握辖区六五岁以上老年人群（常住人口）的基本情况，健康档案等资料齐全，开展老人周期性健康教育工作，有开展工作记录及资料。

五、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

六、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

七、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

二零xx年一月一日

慢病中心工作计划 第八篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

二、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

六、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

一、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到九零%以上；

二、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

一、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

二、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

三、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

四、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

一、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

二、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的'发生。

一、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每二月更换一次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。二、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。三、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《*高血压防治指南》、《*糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

一、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，三五岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

二、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

一、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

二、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢病中心工作计划 第九篇

按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县二零xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx县二零xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：

一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作

积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量

三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳*台

健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在二零xx年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划二零xx年开展宣传活动一二期。

四、搞好社区慢病管理工作探索慢病高危人群干预模式

严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

五、加强慢病防治工作业务培训、指导与督导考核

在慢病监测工作，有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、心肌梗死及脑卒中病例报告的`培训工作。在社区慢病管理中，加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计计划开展慢病培训工作三次，累计指导与督导考核四次。

慢病中心工作计划 第一零篇

一、工作目标

二、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

六、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

一、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到九零%以上;

二、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

一、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

二、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

三、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

四、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

慢病中心工作计划 第一一篇

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

一、居民健康档案管理

一、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

二、为辖区内居民建立健康档案，在二零XX年建档率三零%的基础上，今年要求完成八零%，力争一零零%。

三、通过建档，掌握零~三六个月儿童、孕产妇、高血压、二型糖尿病、重性精神病以及六五岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

四、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

二、六五岁以上老年人健康管理

一、摸清辖区内六五岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

二、为六五岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录二零xx年慢性病管理工作计划五篇二零一六年慢性病管理工作计划五篇。

三、为六五岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

四、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到九五%以上，力争一零零%，并达到规范化管理。

三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）

一、建立三五岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求三五岁以上人群首诊测血压比例达到九五%以上。

二、建立三五岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到九五%以上，力争一零零%。

三、对三五岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

四、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

五、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

六、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料二零一六年慢性病管理工作计划五篇工作计划。

四、二型糖尿病患者健康管理

一、摸清和掌握辖区内二型糖尿病患者的基数。

二、建立二型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到九五%以上，力争一零零%。

三、对二型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

慢病中心工作计划 第一二篇

练习太极拳的好处

一、能保护肠胃

我们的生命活动是离不开饮食支撑的，但是我们的饮食又离不开消化吸收，因为只有消化和吸收我们的身体才能从食物当中吸取养分。我们在练习太极拳的时候，是需要进行腹式呼吸的，推动膈肌的升降运动，通过胸腹的运化带动我们的肠胃进行积极的蠕动，这样也能有效的促进唾液的分泌，有效的提高我们的消化能力和吸收能力，当一个人的消化吸收状况达到最好的状态的时候，那么这个人的身体也就是很健康的了。

二、能疏通心脑血管

练习太极拳是可以促进我们身体的新陈代谢的，也能疏通血管，如今我们的生活压力越来越大饮食和精神都会失衡，从而导致心血管疾病的发病率越来越高，严重威胁着我们的身体健康。

三、延缓衰老

我们身体的运动在神经系统的作用下骨骼肌产生收缩从而带动骨头进行各种各样的活动，这样我们的身体才能直立于世，行走在天地间，做出各种各样优美的动作。但是由于这是负力完成的，所以运动受伤的几率又是很大的，随着年龄的增长，骨质增生的情况就会出现。打太极拳就能完全避免这个情况，太极拳能预防中风和各种骨类疾病，让我们保持挺拔的身姿和轻盈稳健的肢体动作。

练好太极拳可有效缓解慢性病

太极拳是一种内外兼修，动静结合的拳术，长期坚持练习太极拳对我们的身体有很多的好处，对于一下慢性病都有很好的改善作用。现在很多人都喜欢练习太极拳。太极拳是一项复杂的运动项目，太极拳讲究的是松、静、柔、深，在练习的过程中要求身体和精神都达到完全的放松。

练拳时动作轻柔圆活，不用紧张用力。由于全身放松，血管也就放松，便能促使血压下降，增强血管弹性，加强心肌的营养，有利于防治各种心血管疾病。

静是安静、沉静，全神贯注，摒除杂念，这对调节大脑皮层和植物神经系统的功能独特的作用，对治疗神经衰弱有很好的效果柔是动作柔和、连贯、不急不躁、上下相随、内外结合，眼随手转、步随身换，使全身各部位器官有机配合，能提高神经系统的调节功能有和改善各器官之间的协调配合，从而增强人体各方面的功能，促进新陈代谢，提高对外界的适应能力和抗病能力。

太极拳采用的呼吸方式也跟其他的运动项目不同，太极拳采用是腹式呼吸的方式，这种非呼吸方法能够将气沉丹田，从而增加肺活量。

太极拳又是以腰为轴，腰部活动能促使腹腔血液循环，增进胃肠蠕动和消化液的分泌，对肝脏也有按摩作用，能改善消化系统功能，消除肝脏瘀血，改善肝功能，对有消化系统疾患和肝炎患者有很好的作用。总之太极拳是一种温和的全身运动，对身体各方面都有好处，并适合年老、体弱和病情较轻的冠心病，肺结核、肝炎乃至癌症患者练习，强烈均可，老幼皆宜。

适合练习太极拳的环境

练拳最好在阳光充足、空气新鲜、地面*坦、环境幽静的室外或室内进行。在阳光下运动有许多好处，可以多接受紫外线的照射。一般，在阳光斜射时练习较好。在夏季，体弱者更应避免在直射光线下练习，可借树荫等透入光线的地方练习为宜。

空气越新鲜越好。空气污浊，多含二氧化碳、烟灰、尘埃、细菌等物，吸入肺内是不利健康的。

初学者和体弱有病者最好在*坦宽敞的地方练拳，以便立稳。但熟练后地面不*坦也可以练习，这对脚的适应力还有好处。有益于推手技术提高。

环境幽静容易做到精神集中，情绪镇定。这对初学者尤为重要，因为初学者最容易受外界事物的刺激。如果没有幽静处所，就“闹中取静”进行锻炼，时间长了也可以适应。另外，集体练习，也可配音乐，能使动作整齐，节奏分明，也有助于初学。

有人说雾天练习太极拳对健康不理。这个问题要具体分析。空气中的水蒸气迁冷而凝结成小水珠，浮游在接近地面的空间，形成了雾。如果在空气新鲜而有雾的地区练拳，对身体健康并没有不良影响。

在烟尘和废气较多的'地方。本来就不宜练拳。废气多的地区有雾时空气更坏，因为雾会使大气污染物不能及时扩散和稀释，所以雾天练拳要避开空气污染的地段。

——慢性病综合防治工作总结 (菁选二篇)

慢病中心工作计划 第一三篇

慢性病防治工作计划如下：

(一)任务目标

一. 执行三五岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

二.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达九五%以上，有效随访率达八五%。

三. 辖区内三五岁以上户籍居民高血压发现登记率应达八五%，糖尿病发现登记率应达二%以上。

四. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

(二)具体措施

一、有专人负责社区各项慢病防治工作。

二、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

三、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达九八%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

四、对户籍人口实施二零岁以上社区居民首诊测血压，三五岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

五、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达五%，糖尿病达二%)，规范管理和随访率均达九五%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

六、掌握辖区六零岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

七、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

八、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

九、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢病中心工作计划 第一四篇

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，坚持以人为本，广泛深入开展全民健康教育，保障人民身体健康，现将一年来的教育工作开展情况总结如下：

二、加强慢性病综合防治工作宣传阵地建设

学校十分注重慢性病综合防治工作宣传阵地的建设，设置固定健康教育宣传栏，每月定期更换宣传栏内容。主要宣传吸烟有害健康、预防性病艾滋病、计划免疫知识、常见慢性病防治、饮食卫生及根据季节变化的疾病防治知识等，增加全体师生的健康知识，提高健康意识及健康行为，促进不良健康行为转变，推动了健康教育工作的深入开展。还以告家长书的形式将学校开展的慢性病综合防治工作发放到学生家长手中。

三、开展多种形式的健康教育与咨询活动，提高师生的健康意识

按照健康教育工作要求，分别利用世界卫生日、结核病防治日、计划免疫日、世界无烟日、碘缺乏病防治等节日组织人员在学校多次开展健康教育、健康咨询等活动，发放健康教育宣传资料，通过咨询活动使广大居民的健康意识有所提高。

四、加强慢性病综合防治工作的资料收集

慢病中心工作计划 第一五篇

随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范(二零xx版)和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。

一、落实基本公共卫生服务规范

一、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月二日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。

二、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压一次，每年检测空腹血糖一次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于四次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于八零%，血压、血糖控制率分别不低于三零%、二五%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。

完成二零xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。

四、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

五、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。

二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区

根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在xx区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。

三、全面启动全民健康生活方式行动

为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。

四、强化慢病防治人员业务培训

为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于四次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于四次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于二次。

五、组织开展工作督导评估

为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。

慢病中心工作计划 第一六篇

随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定二零xx年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。

一、工作目标

一、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少四次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加四次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。

二、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。

三、对三五岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。

四、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

五、高危人群防治知识知晓率达八零%

六、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

七、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。

二、糖尿病、高血压病的管理

一、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。

二、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。

三、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》二零xx版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。

(一)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥或血糖≤，收缩压≥一八零mmHg和/或舒张压≥一一零mmHg，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过一零零次/分钟,体温超过三九摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在二周内主动随访转诊情况。

(二)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

(三)测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。

(四)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

(五)了解患者服药情况。

三、分类干预

一、对血糖、血压控制满意,空腹血糖值<、血压《一四零/九零mmHg，六五岁以上血压《一五零/九零mmhg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。

二、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值≥ 血压〉一四零/九零mmHg或六五岁以上血压《一五零/九零mmhg，药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、降压药物二周内随访。

三、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院二周内主动随访转诊情况。

四、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

四、健康体检

一、对确诊的二型糖尿病、高血压病患者每年进行一次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

二、对六五岁及以上老年人确诊的二型糖尿病、高血压病患者每年进行一次较全面的健康体检。体检率达九五%。

五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预

一、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。按照糖尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。

二、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

六、一般人群的健康促进

根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病、高血压病的发生。

一、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知识宣传专栏。制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过糖尿病、高血压病健康主题宣传日咨询活动发放。

二、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有一次糖尿病、高血压病专题讲坐。

三、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资料。开展免费测血压、血糖活动。

七.糖尿病、高血压病患者中医健康管理

按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。

八、培训

按照《国家基本公共卫生服务规范》二零xx版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。

九、评估

过程评估

糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。

效果评估

糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规范治疗情况。

十、督导和考核

一、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。

二、考核指标

一、辖区内糖尿病、高血压病患者的建档率和建档合格率

二、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率

三、参加培训及培训合格率

四、辖区内糖尿病、高血压病防治知识知晓率

五、糖尿病患、高血压病者生活方式改变率

六、糖尿病、高血压病控制率

七.各种活动的记录和归档情况

慢病中心工作计划 第一七篇

慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人民群众身体健康的疾病。区创建慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国家卫生城市必备的条件之一。为了落实区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。结合我院实际情况，特制定本计划：

一、严格执行三五岁以上社区居民首诊测血压制度。门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区三五岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏”内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导，发现问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。

二、设立健康小屋方便门诊就诊病人进行健康自测在医院门诊大厅设立健康自测点（健康小屋），配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。

三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为：

二、恶性肿瘤病例。由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。

四、加强死亡报卡的管理

五、加强就诊患者的宣教

切实做好五月三一日世界无烟日庆祝活动及一零月八日全国高血压宣传日、一一月一四日国际糖尿病宣传日等健康宣传活动。每月定期举办高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

慢病中心工作计划 第一八篇

因此， 慢性病的防治显得尤为重要， 而慢性病的防治的重心则在基层基层， 慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段， 基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标， 创造支持性的环境， 走“防治结合， 预防为主”的道路。

根据上级慢性病防治相关文件的要求， 特制定今年慢性病管理工作计划。

一、 工作目 标

二、 利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发现高血压、 糖尿病患者， 提高高血压、 糖尿病的早诊率和早治率。

三、 加强基层高血压、 糖尿病患者的随访管理， 提高高血压、 糖尿病的规范管理率和控制率， 提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能， 减少或延缓高血压、 糖尿病

并发症的发生。

四、 以我院为核心， 村卫生室为基础， 从群体防治着眼，个体防治入手， 探索建立县疾控中心管理、 评价我院协助诊断、 个体化治疗、 提供技术支持， 各村卫生室随访管理高血压、 糖尿病管理模式和机制。

五、 加强健康教育和健康促进， 定期开展高血压、 糖尿病专题知识讲座及大众宣传， 普及基层居民高血压、 糖尿病的防治知识， 控制各种危险因素， 提高人群的健康意识。

六、 建立规范化的高血压、 糖尿病档案管理系统。

二、 建档工作目标

一、 建立基层居民健康档案， 基层服务人口基线调查率达到 九零%以上；

二、 建立高血压、 糖尿病患者的健康档案， 应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。

三、 实施计划

建立慢病工作制度； 对基层一般人群、 高血压和糖尿病患者开展预防控制工作， 在基层建立高血压、 糖尿病综合防治机制。

１ 、 高血压、 糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、 健康体检、 基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、 血糖、 主动检测、 首次测血压等方式发现高血压、 糖尿病患者。

２ 、 高血压、 糖尿病患者的登记 将检出的高血压、 糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３ 、 高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史， 进行必要的体格检查和实验室检查， 根据《高血压防治基层实用规范》 的要求进行临床评估， 实行分级管理和随访， 并填写《基层高血压患者管理卡》 。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》 中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院， 待病情稳定后再转回村卫生室（站）

继续治疗、 随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４ 、 糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者， 根据患者的临床情况和综合治疗方案， 判断患者需要的管理类别进行随访和管理， 并填写《基层糖尿病患者管理卡》 。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时， 及时转诊到上级综合医院， 待病情稳定后再转回村卫生室（站）

继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划， 对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、 糖尿病高危人群的健康指导和干预

１ 、 高血压、 糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、 糖尿病高危人群的界定标准， 通过日常诊疗、

健康体检、 建立健康档案、 主动筛查等方式发现高血压、 糖尿病高危人群。

２ 、 高血压、 糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 开展健康教育以改变不良的生活方式， 通过健康教育提高高危人群对高血压、 糖尿病相关知识及危险因素的了 解， 给与健康方式的指导， 定期测量血压， 血糖。

基层一般人群的健康促进 根据基层人群的健康需求， 在基层广泛开展高血压、 糖尿病防治知识宣传， 提倡健康的生活方式， 鼓励基层人群改变不良的生活方式， 减少危险因素， 预防和减少高血压、 糖尿病的发生。

１ 、 在我院及村卫生室建立高血压、 糖尿病防治知识宣传橱窗， 每 三 月更换１ 次内容， 制作高血压、 糖尿病防治知识宣传单， 通过居委会、 医疗站点等发放给基层人群。

２ 、 在辖区每月举办一次高血压、 糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、 义诊等活动。

３ 、 在辖区各村开展免费测血压、 血糖活动。

四、 培训

按照《高血压防治基层实用规范》 、 《中国高血压防治指南》 、 《中国糖尿病防治指南》 对村卫生室的医生进行培训， 以提高对高血压、 糖尿病的管理质量。

五、 评估

１ 、 过程评估 高血压、 糖尿病建档动态管理情况， 高血压、 糖尿病随访管理开展情况， 双向转诊执行情况， ３ ５ 岁患者首诊测血压开展情况， 就诊者的满意度等。

２ 、 效果评估 高血压、 糖尿病防治知识知晓率， 高血压、 糖尿病相关危险行为的改变率， 高血压、 糖尿病的血压、 血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、 督导和考核

１ 、 我院负责对辖区内的村卫生室（站）

督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位， 以便及时改进工作。

２ 、 各村卫生室（站）

要制定内部的工作制度， 工作流程和质量控制等规章制度， 加强自我检查。

慢病中心工作计划 第一九篇

一--六岁易感儿童给予传染病疫苗接种，发现传染病人及早隔离治疗，并要求家长领孩子回家隔离，室内加强通风、换气，玩具、生活用具等采用消毒药液浸泡、清洗、暴晒等方法，不让易感儿与患儿接触。

（一）我园幼儿或教职工一旦出现非典、禽流感、风疹、流脑、麻疹、流感等传染性疾病，应及时就医并向学校请假，不得带病入园、上班。经医院诊断排除传染病后才能回校上课、上班。

（二）幼儿或教职工在校内出现传染病，及时组建处理病情的领导小组，在领导小组成员的统一安排下，要求传染病者立即戴防护口罩、手套，到隔离室休息，并由幼儿园安全管理人员或卫生保健老师立即通知传染病医院，需转医院治疗的立即转传染病医院。幼儿出现传染病症状的班主任立即通知其家长，由家长陪同去医院，家长不能到园的，由班主任老师护送去医院（护送人员都要穿好防护服，戴口罩、手套）。如果是本园教职工出现传染病，也要求戴防护口罩、手套，由医生初步检查后，是传染病立即转市传染病医院并通知其家属，家属不能到校的由保健医护送去医院（护送人员都要穿好防护服，戴口罩、手套）。

（三）在园内发现传染病的幼儿或教职工，幼儿园应急小组领导立即亲临现场指挥，在第一时间内利用幼儿园隔离室进行隔离观察，并由安全管理人员或卫生保健老师马上打^v^ 一二零 ^v^电话，送定点传染病医院诊治。

（四）幼儿园对传染病病人所在班级教室或办公室及所涉及的公共场所进行消毒，对与传染病人密切接触的学生、教职工进行隔离观察。防止疫情扩散，迅速切断感染源。

（五）传染病人在医院接受治疗时，禁止任何人前往探望。

（六）幼儿园师生员工中发现传染病人，立即上报区教育局、区疾控中心，并对病人作跟踪了解。

（七）如传染病烈性感染，请示上级部门，决定是否实行全园停课。并采取一切有效措施，迅速控制传染源，切断传染途径，保护易感人群。

具体做到：

Ⅰ 封锁疫点。立即封锁患者所在班级或所在办公室，暂停幼儿园一切活动。停止园内人员相互往来和与外界往来，等待*门和市教育局的处理意见。如园领导已隔离，由中层干部等组成临时班子，负责处理日常工作。待疫情解除后，园领导班子开始工作。

Ⅱ 疫点消毒。对幼儿园所有场所进行彻底消毒。此项消毒可请防疫站操作，消毒结束后进行通风换气。

Ⅲ 疫情调查。幼儿园密切配合疾控中心进行流行病学调查，对传染病人到过的场所、接触过的人员，以及患者的家庭成员、邻居同事进行随访，并采取必要的隔离观察措施。

（八）领导发现传染病人后，迅速向全体师生公布病情感染源及其采取的防护措施，让广大师生了解情况，安定人心，维护学校稳定，树立战胜传染病的信念。

慢病中心工作计划 第二零篇

一、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

一、开展辖区主要慢病的健康教育今年一月~七月，举办咨询、开展健康讲座，受四次益居民近近百人次。发放教育处方五余种，共近八零余份份，制作慢病防治健康教育板报三期。

二、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“世界防治结核病日”、 “全国疟疾日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受咨询一零零余人次，发放宣传资料二零零余份。

二、工作体会、存在问题、打算

二零xx年我村慢病防治工作取得显著成绩，但还需要努力协调。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，我村慢病队伍建设有待整体提高，高血压健康教育活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强慢病人员素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

慢病中心工作计划 第二一篇

慢性非传染性疾病（简称慢病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究证实，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。二零一一年我院在上级各部门的领导下，按照《慢性非传染性疾病预防控制规范》及国家、省、市慢性病预防控制工作的相关要求，为保证我乡慢病防治工作稳步推进，结合石卫办[二零零九]一三零号《石棉县基本公共卫生服务项目分项实施方案的通知》的要求，结合我乡实际，慢病工作计划如下：

一、慢性病综合防治工作

一、开展重点慢病（高血压、糖尿病、精神、肿瘤等）健康建档建立和随访管理工作。在今后采用^v^“慢病管理软件”进行电子信息化管理，暂时无条件的采用纸质档案管理，并逐步过渡到电子化信息管理。

工作要求：重点慢病建档覆盖率一零零％，高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率一零零％，慢病患者规范化管理一零零％。

二、拟在年末进一步扩大示范我乡慢病服务范围，增加建档数量和管理病人数量，并使用^v^“社区慢病管理软件”进行人群分类管理，开展慢病病人的自我管理和病人管理效果评估，开展健康教育和健康促进相关活动。

工作要求：高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率一零零％，慢病患者规范化管理率一零零％。

三、要做到社区居民慢性病防治知识知晓率、健康行为形成率达八五%以上；社区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率≥八零％；门诊三五岁以上病人首诊测血压率达九零%以上；慢病随访每年不低于四次，高危人群半年随访一次。

二、项目范围和内容

（一）、范围全乡四个行政村

(二)、项目内容

一.高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内三五岁及以上高血压患者进行规范管理。

(一)高血压患者发现

发现途径：开展三五岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过二程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。

(二)对确诊的高血压患者，乡镇卫生院要进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

(三)高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，还可根据实际情况进行血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。

二.Ⅱ型糖尿病患者管理

根据《Ⅱ型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内一八岁及以上Ⅱ型糖尿病患者进行规范管理。健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者乡镇卫生院要进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的单位建议增加糖化血红蛋白、血

常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。

三、健康教育与健康促进

一、开展“健康一二一”示范活动。

开展居民对合理膳食和身体活动知识知晓率抽样摸底调查，围绕“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”的内涵，以合理膳食和适量运动为切入点，开展多种健康教育活动。

二、进一步强化重点慢病知识宣传力度。

定期举行慢病防治知识健康教育讲座，坚持使用健康处方，以慢病相关宣传日为主线，组织人员下乡、入户等多种形式进行慢病知识宣传，扩大健康教育范围，提高居民慢病知识知晓率。

四、搞好人员培训

一、加强我院管理人员培训。积极参加上级疾病预防控制中心组织举办的慢病相关知识培训班，提高自身慢病管理水平，为慢病工作的进一步开展奠定良好的基础。

二、开展辖区卫生服务人员培训。定期组织乡村卫生机构的慢病管理人员进行慢病相关知识及管理知识的培训学习，进一步提高慢病防治工作能力，逐步达到规范管理。

具体实施步骤如下：

一、按照县疾控中心要求及时成立慢病管理领导小组。

二、三月一五日开始对我乡六五岁以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血压患者进行健康体检工作，每周向疾控中心上报慢病管理的进展情况。

三、由于多数老年人行动不便，我们决定抽调人员采取了入户体检的方式开展工作，以最大的努力尽可能地方便群众。

四、按照考核方案的要求完成对慢病人员一年进行四次随访，及时填写和不断地完善随访记录。

五、按照上级要求按时完成健康档案基本信息录入工作。

慢病中心工作计划 第二二篇

随着人们生活水平的不断提高，慢性病在我国呈不断上升的趋势，严重威胁人民身体健康。慢性病在我国主要有心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨质疏松等。为加强慢性病管理，制定工作计划如下：

一、开展社区疾病调查工作，了解本辖区内慢病人数及分布并建立档案。

二、重点对高血压、冠心病加强管理，对就医的高血压、冠心病病人随时建立档案。

三、为社区内三五岁以上人群进行免费查体，进一步筛选高血压及冠心病病人，并进行微机管理。

四、对高血压及冠心病病人进行监测及治疗，及时调整治疗方案，使心电图及血压控制在最佳水平，防止并发症的发生，为高血压病人免费测血压，对冠心病病人发放优惠卡，实行心电图检查半价等措施。

五、定期访视（包括入户访视、电话访视），对冠心病及高血压病人随时了解他们的病情。

六、开展健康教育工作，对就诊的病人随时进行健康教育，发放健康教育处方，并通过“健康教育专栏”进行宣传高血压、冠心病的有关知识，增进居民防病治病意识。

七、定期开展高血压、冠心病专题讲座，参加对象为高血压及冠心病病人。

八、通过健康教育等措施对边区居民进行行为干预，使之采纳健康生活方式，改变不良生活习惯。如：宣传戒烟、少量饮酒、适当进行体育锻炼等。

九、年终对开展的工作进行评估总结。

慢病中心工作计划 第二三篇

为进一步贯彻落实《^v^传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《学校卫生工作条例》、《结核病预防控制工作规范》和卫生局和教育局联合下发《进一步规范学校结核病防控工作的通知》要求切实做好学校结核病预防控制工作保障广大师生的身心健康和生命安全特制定本方案。

一、结核病主要通过近距离呼吸道传播。

在群体环境下如果存在结核病传染源就特别容易发生结核菌的传播。学校是典型的群体环境存在发生结核病聚集性病例疫情的高风险需要给予重点关注。

二、建立卫生。

教育两部门协调工作机制完善并落实学校结核病防治工作制度，培养学生养成良好的卫生习惯切实做到对结核病的早发现、早报告、早隔离、早治疗有效预防控制学校结核病的发生和流行保护广大师生身心健康和生命安全维护社会稳定。

三、学校将结核病防治工作列入区域卫生规划。

负责学校结核病防治工作。及时联系县疾控中心做好学校结核病防治工作，学校要指定在校医护人员负责结核病防控工作，担负结核病监测、疫情报告、可疑病人转诊、管理、健康教育和日常管理等工作，并列入年度教育、卫生工作检查内容。

四、相关部门职责

德育处

一、负责学校结核病疫情预防控制工作的督促与检查建立学生健康体检制度。

二、会同卫生局制定学校结核病防治工作管理制度组织开展学校有关人员结核病防治知识的培训;

三、加强与卫生局的沟通及时了解本地区学校结核病疫情等相关信息。

四按规定设立校医室、配备卫生专业人员或兼职人员负责本单位内结核病疫情

班主任

一、建立健全本班结核病疫情的发现、收集、汇总与报告管理工作制度?

二、做好因病缺勤等健康信息的收集、汇总与报告工作?

三、主动配合学校做好传染性病人的隔离、密切接触者筛查、环境消毒、宣传教育等疫情处置措施的落实。接受上级部门结核病疫情的督促、检查?

四、负责组织开展对学生结核病防治知识的宣传教育?

五、班主任是本班结核病疫情防控工作第一责任人。

五、监测报告

一、学校要建立健全传染病防治工作制度指定专职或兼职传染病疫情报告人。

二、学校一旦发现肺结核报告病例，应详细记录病人的年级、班级?住址和联系方式立即通知并报当地教育局要求其采取相关防控措施，防止传播扩散并积极进行救治。

六、预防控制

一.、日常预防

一、学校要积极利用健康教育课、班会、讲座、板报等形式开展经常性的结核病防治知识宣传教育，增进广大师生对结核病的了解，提高自我保护意识。要尽可能地减轻学生的心理压力和学习负担增加营养、加强锻炼注意个人卫生。

二、学校要指定专人对教室、办公室、电教室、实验室、走廊和楼梯口等公共场所进行消毒和开窗通风、保持室内空气新鲜。

三、学校要实行儿童预防接种证查验制度无儿童预防接种证要及时予以补证、补种后方准入学。

四、完善新生入学体检制度将肺结核筛查列入检查内容筛查工作必须按要求落实到位并将检查结果列入学生健康档案。对确诊的.传染性肺结核病人要实行休学、在家或住院隔离治疗待疾控中心诊断无传染性后方可复学，非传染性病人根据病情严重程度等因素实施休学或在校治疗，在校治疗就学必须严格按照国家制定的结核病人全程督导联合化疗管理规定，在当地医生或校医的督导下，实施全程督导化疗确保规则用药。

五、充分发挥学校卫生室和传染病疫情报告人的作用及时发现咳嗽、咯痰二周以上或有发热、盗汗及咯血等可疑肺结核病症状的学生按规定时限及时报告疾控中心，并由学校督促其尽快到疾控中心诊治。

二、疫情控制

在学校群体中发现三例以上含三例有流行病学关联的肺结核病人时即可认定为学校发生肺结核病聚集性病例疫情需采取以下措施?

一、当发生肺结核病疫情时应立即向教育局或县疾控中心书面报告。接到学校疫情报告后要及时核实疫情一旦确认应立即组织结核病防治专业人员进入学校开展流行病学调查进行疫源追踪、密切接触者筛查制定控制方案指导学校落实各项防治措施防止疫情蔓延。

二、学校对发生肺结核疫情的联合疾控中心指导学校师生和学生家长认真讲解结核病防治有关知识消除广大师生和学生家长的恐惧心理最大限度地消除结核病疫情对学生学习的影响。

三、对发现的肺结核病人要及时进行治疗管理防止结核病疫情在校内传播蔓延学校在查验疾控中心出具的准予复学证明书后方可允许患结核病的学生复学。

三、监督管理按照各自的职责

分工加强协作进一步加大对学校结核病防控工作落实情况的督导检查确保结核病防控工作各项措施落实到位。要建立健全目标责任制和责任追究制将防控任务目标层层分解责任到人对因疫情报告不及时、可疑病例不按规定及时处理、为有传染性的学生开具复学证明、不认真落实结核病筛查工作而造成结核病在学校传播流行的单位和个人要严格按照学校有关制度严肃处理。

慢病中心工作计划 第二四篇

全民健康生活方式行动：“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。

健康教育：全民健康素养促进行动、健康中国行活动、健康家庭行动。

（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。

一.促进慢性病早期发现。全面实施三五岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入四零岁以上人群常规体检内容。

二.开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，一二岁儿童患龋率控制在三零%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。

慢病中心工作计划 第二五篇

按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县二零xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx县二零xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：

一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作

积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量

三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台

健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在二零xx年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划二零xx年开展宣传活动一二期。

四、搞好社区慢病管理工作探索慢病高危人群干预模式

严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

五、加强慢病防治工作业务培训、指导与督导考核

在慢病监测工作，有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、心肌梗死及脑卒中病例报告的培训工作。在社区慢病管理中，加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计计划开展慢病培训工作三次，累计指导与督导考核四次。

慢病中心工作计划 第二六篇

二零一三年慢性非传染性疾病

管理工作计划

为加强我辖区对慢性非传染性疾病管理工作的时效性，更进一步提高管理水平，使得慢性非传染性疾病管理工作能够适应人民群众的需求，按照上级部门的工作要求，顺利完成二零一三年慢病管理的工作任务，结合我院实际情况，制定二零一三年的工作计划，具体如下：

一、加强组织领导

层层落实责任

二、建立科学长效的宣教体制

慢病综合防治不但针对慢病患者，更重要是对健康人群、亚健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行为的重点人群。我们计划在二零一三年举行集中宣传四次，针对不同人群设计、制定有针对性的健康教育计划。目前高血压、糖尿病作为重点防治病种。不同群体宣教的内容有所不同，患者以定期知识讲座、咨询、义诊为主要形式。对于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行为的重点人群的教育，强调早期发现，进行早期干预。对于健康人群开展健康教育的内容以常识性、科普性为主，旨在让健康人群对慢病有概念，促进树立健康观念及自我保健意识。主要形式为定期健康讲座、慢病健康咨询。健康教育重视倡导和推行健康生活方式，以开展健康讲座、健康咨询、慢病早期筛查为主要形式。充分利用信息平台，在对居民普遍建立的健康档案中，或者门诊就诊时，均可以筛选高危人群和重点人群，旨在早期发现患者，早期干预治疗，减缓出现并发症时间，较少患者医疗支付的负担。

三、认真做好随访工作，加大科学干预效果

按照慢性非传染性疾病管理工作的要求，随访一年中不得少于四此，病情严重者要加大随访力度和随访的次数，危重症者要及时的进行转诊，在随访时对患者及家属做好健康教育工作，指导日常护理和用药、适宜锻炼的开展，要求对每次随访做好记录，制定患者健康教育计划。加强健康教育和健康促进，普及人群慢病防治知识，提高慢病人群的知晓率，控制及降低慢病的发病率、致残率和死亡率。对辖区内慢性病的居民进行监测，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，为慢病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务，指导慢病患者进行康复治疗，预防、延缓慢病并发症。

四、分类管理提高管理效果

一、在随访管理时，根据慢病患者危险分层情况，实行分级随访和管理。①一级管理：管理对象：男性年龄

②二级管理：管理对象：高血压、糖尿病二级，同时有一~二其它心血管疾病危险因素，属于中危的慢病患者。管理要求：至少二个月随访一次，了解控制情况，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗三~六个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。

③三级管理：管理对象：高血压、糖尿病三级或合并三个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害并存者，按照危险分层属于高危慢病患者。管理要求：至少一个月随访一次，了解慢病控制水平，加强规范药物治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。

二、不同级别管理对象都应在随访时定期进行相关化验和检查，其中包括：

①一级管理：每二-三年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。

②二级管理：每年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。

③三级管理：每年至少一~二次，并视病情决定检测频度，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。

五、指导建立非药物的科学生活方式

首先针对患者盒高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的部位因素，内容：① 饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例；② 体力活动情况；③ 体重控制情况：BMI，腰围及采取控制体重的方法；④ 吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；⑤ 精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。其次、建议：根据患者和高危个体行为危险因素，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要，其中包括：① 合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过六g，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡；② 适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；

钓台卫生院公卫办 二O一三年一日四日

二零一三年慢性非传染性疾病管理

钓台卫生院公卫办

二O一三年一月四日

二零一三年工作计划一、落实基本公共卫生服务规范 ，建立慢病基础信息管理系统。认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作二、规范做好慢病筛查工作。督导村医生利用建立居民健康档案......

二零一四年慢性病防治工作计划及实施方案慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分......

二零一三年慢病工作计划二零一三年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远,慢性病防治工作重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病......

慢病健康管理工作计划一、落实基本公共卫生服务规范 ，建立慢病基础信息管理系统。认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作。二、规范做好慢病筛查工作。督导村医生利用建立居......

二零一三年慢性非传染性疾病管理工作计划为加强我辖区对慢性非传染性疾病管理工作的时效性，更进一步提高管理水平，使得慢性非传染性疾病管理工作能够适应人民群众的需求，按照上级部......

慢病中心工作计划 第二七篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

二、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

六、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

一、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到九零%以上。

二、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的.健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《*高血压防治指南》、《*糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

——六病防治工作计划-工作计划三篇

慢病中心工作计划 第二八篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及上级^v^门高血压患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。

一、工作目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

二、高血压、糖尿病病人控制率达到六零%。

二、项目范围和内容

（一）高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。

一、高血压患者发现发现途径：

（一）机会性筛查

就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。

（二）重点人群筛查

开展三五岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

（三）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。

（四）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

（五）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

二、高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

三、高血压患者的干预

（一）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

（二）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

（三）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；

（四）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。

（二）ⅱ型糖尿病患者管理

早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低ⅱ型糖尿病并发症的发生。

一、ⅱ型糖尿病患者发现发现途径：

（一）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；

（二）高危人群筛查：建议高危人群（如有糖尿病家族史等）每年应至少进行一次血糖检测；

（三）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；

（四）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；

（五）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。

二、ⅱ型糖尿病患者的管理

对确诊的ⅱ型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《ⅱ型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。卫生院村卫生室应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

三、ⅱ型糖尿病患者干预措施

（一）宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。

（二）饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。

（三）运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。

（四）精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。在对ⅱ型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。

（三）其他慢性病的管理

对辖区内其他慢性病患者进行登记，如精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。

慢病中心工作计划 第二九篇

一、年度目标：

。高血压、糖尿病病人 规 规范管理率达 九零%。

二、进机关、进学校、 深 深进农村广泛展开民慢 性 性病防治知识和健康生 活 活方式宣传，加大宣传 ， ，营建社会***氛围 ， ，积极引导群众参与积 极 极性，增强群众慢性病 防 防控知识，进步群众自 我 我防范意识。今年在 三 零 零%的村展开展开民慢 性 性病防治知识和健康生 活 活方式宣传很多于 六 次 。

三、三零%以上的 村 村建立自助检测小屋， 展 展开自助检测工作和疾 病 病筛查工作。

二、项 目 目范围和内容 高血压 患 患者管理 早发现、早 诊 诊断和早医治高血压患 者 者，尽早通过规范管理 和 和行为干预有效地预防 和 和控制高血压，最大限 度 度地减少或

延缓高血压 并 并发症的发生，下降高 血 血压的危害。

一、高 血 血压患者发现 发现途 径 径：

机会性筛查 就 诊 诊：在卫生院、各村卫 生 生所医生诊疗进程中， 通 通过血压丈量发现或确 诊 诊高血压患者。

血压 丈 丈量点：如在卫生院的 医 医疗点、村卫生所等场 所 所设置血压丈量点，增 加 加检出机会。

重点人 群 群筛查 展开 三五 岁及 以 以上居民首诊测血压；

高危人群筛查，如超 重 重、肥胖等高危人群。

人群健康档案建立， 在 在建立人群健康档案时 血 血压的丈量和询问，发 现 现患者。

健康体检， 在 在居民健康体检或单位 组 组织的健康体检时查出 的 的高血压患者，特别是 无 无症状的高血压患者。

通过健康教育或健康 咨 咨询，发现高血压患者 。

二、高血压患者的 规 规范管理 对确诊的高 血 血压患者，应及时更新 或 或建立居民健康档案， 依 依照《中国高血压防治 指 指南》和《高血压患者 健 健康管理

服务规范》进 行 行管理。村医师每一年 要 要提供最少四次面对面 随随访，每次随访要询问 病 病情、进行血压、心率 丈 丈量等检查和评估，做 好 好随访记录；认真填写 居 居民健康档案各类表单 ， ，如高血压患者随访服 务 务登记表、双向转诊单 等 等，不缺项漏项，做好 备 备案。建议高血压患者 每 每一年最少进行一次健 康 康检查，糠段闹姨醄 X XX 年创建慢性病综合 防 防控工作计划 http : :// 欢迎您访问范 . ..文.家]供整理} 捎 捎胨娣孟嘟岷稀?br / /> 三、高血压患者 的 的干预 健康教育：广 泛 泛宣传高血压防治知识 ， ，进步全镇广大人民群 众 众自我保健意识，引导 社 社会对高血压防治的关 注 注； 饮食干预：控制 钠 钠盐、脂肪、烟草、酒 等 等摄取量，提倡使用健 康 康小工具，如控油壶及 限 限盐勺等； 体力活动 ：

：重视运动情势和运动 量 量，适当运动；以各行 政政村为单位结合全民健 康 康生活方式行动展开多 种 种情势的活动； 精神 因 因素：精神压力及紧张 等 等，心理平衡。

加强 高 高血压患者的自我管理 ， ，全镇医务职员为患者 提 提供自我管理的技术支 持 持和指导。链接地址：

h http:///XX / /零八零二/ Ⅱ型糖 尿 尿病患者管理 早发现 、 、早诊断各村糖尿病患 者 者，及时登记患者信息 ， ，为尽早医治和随访管 理 理奠定基础，有效下降 Ⅱ Ⅱ型糖尿病并发症的发 生 生。

一、Ⅱ型糖尿病 患 患者发现 发现途径：

机会性筛查：在各种 临 临床诊疗进程中，通过 检 检查血糖在救治者中发 现 现或诊断糖尿病患者； 高危人群筛查：建议高 危 危人群每一年应最少进 行 行一次血糖检测； 健 康 康档案：在居民健康档 案 案建立进程中询问、检 查 查血糖时发现糖尿病患 者 者； 健康体检：通过 个 个人或单位组织的健康 体 体检，检查出糖尿病患 者 者； 主动检测：通过 健 健康宣传教育，促使患 者 者主动与基层医疗卫生 机 机构联系，检查血糖。

二、Ⅱ型糖尿病患者的 管 管理 对确诊的Ⅱ型糖 尿 尿病患者进行登记，更 新 新或建立居民健康档案 ， ，按《中国糖尿病防治 指 指南》和《Ⅱ型糖尿病 患 患者健康管理服务指南 》 》进行管理。卫生院或 村 村卫生所应根据病情对 糖 糖尿病患者采取有针对 性 性的管理方式，每一年 最 最少进行四次面对面随 访 访，每次随访要询问病 情 情、进行空腹血糖和血 压 压丈量等检查和评估、 对 对饮食、运动、心理等 健 健康指导，做好随访记 录 录。认真填写居民健康 档 档案各类表单，不缺项 漏 漏项，做好备案。建议 Ⅱ Ⅱ型糖尿病患者每一年 最 最少进行一次健康检

查 ， ，可与随访相结合。

三、Ⅱ型糖尿病患者干 预 预措施 宣传教育：通 过 过宣传教育展开一系列 的 的活动，进步人群对糖 尿 尿病的认知度，在全镇 范 范围营建出支持性环境 。

饮食干预：饮食医 治 治和干预是糖尿病防治 中 中最基础和重要的一环 ， ，控制摄取总量，掌控 饮 饮食调控的原则。建议 使 使用健康生活小工具。

运动干预：统筹适当 、 、常常性和个体化的原 则 则，有针对性的指导糖 尿 尿病患者进行运动，下 降 降和稳定血糖，控制体 重 重。

精神因素：平衡 心 心理，减缓紧张和压力 。

在对Ⅱ型糖尿病患 者 者管理和干预时，要加 强 强患者的自我管理和支 持 持，进步患者随访的允 从 从性。

其他慢性病的 管 管理 对辖区内其他慢 性 性病患者进行随访管理 登 登记，如肿瘤、重性精 神 神疾病等，展开有针对 性 性的宣传教育活动，结 合 合全民健康生活方式行 动 动展开系列宣教活动， 提 提倡健康的生活方式。

时间安排 一、一一 月 月份完玉成镇老年人、 高 高血压、糖尿病、重性 精 精神病 的健康体检工 作 作。二、按季度做好各 类 类

慢病中心工作计划 第三零篇

根据现中心辖区人口数六二四零八人(其中中心五五零九三人，利民路服务站七三一五人)的基本情况，结合要求，为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：

一、服务对象：

辖区内三五岁及以上原发性高血压患者；二型糖尿病患者。

二、慢病管理服务流程：

（全科四、五诊室）

三、服务内容：

（一）、高血压患者管理

对辖区内三五岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。

按什邡市二零xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，二零xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，六二四零八x八六%≈五零四五人（中心四四五四人；服务站五九一人）。

（二）、随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少四次面对面的随访。

（一）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥一八零mmHg和（或）舒张压≥一一零mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在二周内主动随访转诊情况。

（二）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（三）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（四）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（五）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（一）对血压控制满意（收缩压<一四零且舒张压<九零mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（二）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥一四零mmHg和（或）舒张压≥九零mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，二周内随访。

（三）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，二周内主动随访转诊情况。

（四）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

（一）、糖尿病患者管理

对工作中发现的二型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有二型糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映）。

按什邡市二零xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，二零xx年全年应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解，六二四零八x八六%≈二零xx人（中心一八三八人；服务站二四四人）

（二）随访评估

对确诊的二型糖尿病患者，每年提供四次免费空腹血糖检测，至少进行四次面对面随访。

慢病中心工作计划 第三一篇

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：

(一)、任务目标

一.执行三五岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

二.对新发现的`高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达九五%以上，有效随访率达八五%。

三.辖区内三五岁以上户籍居民高血压发现登记率应达八五%，糖尿病发现登记率应达二%以上。

四.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

(二)具体措施

一、有专人负责社区各项慢病防治工作。

二、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

三、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达九八%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

四、对户籍人口实施二零岁以上社区居民首诊测血压，三五岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

五、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达五%，糖尿病达二%)，规范管理和随访率均达九五%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

六、掌握辖区六零岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

七、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

八、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

九、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢病中心工作计划 第三二篇

XXX镇卫生院慢性病防治工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据阿左旗慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

一、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

二、建立居民三五岁以上首诊量血压制度。

三、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

六、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、建档工作目标

一、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于五%；

二、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

一、发现及筛查登记高血压患者；

二、对高血压患者进行规范化管理，管理率>六零%，`其血压控制率≥六零%；

三、居民高血压防治知识知晓率达六零%。

四、糖尿病工作目标

一、发现并登记糖尿病患者；

二、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率>三零%，血糖控制率到>五零%；

慢病中心工作计划 第三三篇

为全面推进学生的健康工程，结合本班教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助学生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，认真组织实施慢性病防控措施，特制定慢性病防控计划如下：

一、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

为提高学生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。

二、切实上好健康教育课

一．严格执行课程计划，落实计划、教材、课时，全面提高学生的健康知识知晓率和健康行为形成率。

二.认真做好心理、健康教育的学科渗透工作，在各学科中渗透心理、健康教育。

三.积极认真学习钻研教材，制定好教学计划，上好每周的心理、健康专题晨会，对学生进行慢性非传染性疾病防控知识宣传，保证每学期八-九学时。

三、开展多种形式的慢性非传染性疾病防控教育活动

一．学习慢性非传染性疾病的相关知识，了解其危害，掌握防控方法，加强对示范创建的认识。

二．开展“小手拉大手”慢性非传染性疾病防控宣传活动。

三．通过告家长书、校讯通等加强预防慢性非传染性疾病的知识宣传。

四．以校讯通、班级黑板报为平台，营造良好的健康教育氛围。

五．利用主题班队会开展慢性非传染性疾病防控教育活动。

六.通过家长学校对家长进行慢性非传染性疾病防控知识讲座，提升家长对慢性非传染性疾病防控知识的认识，积极参与社区健康教育互动活动，形成学校、家庭、和社区的三方合力，建立持久、和谐的健康互动关系，增强全民意识。

七．关注特异体质和特殊疾病学生，针对学生自身问题，有针对性地开展教育。

四、进一步落实阳光体育运动

一、扎实贯彻落实中央七号文件精神，在没有体育课的当天，安排体育活动，确保学生每天锻炼一小时。

二．重视体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。实施体育、艺术二+一项目。

三、积极参加校级春季田径运动会。

五、做好学生的身体健康监测和疾病预防工作

一、积极配合^v^门，认真组织学生进行体检。

二、根据体检汇总报告，发现问题，积极采取有效措施，预防常见病的发生，做好学生常见病、多发病的防治工作。对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，做好慢性非传染性疾病预防和矫治工作

三、加强体育锻炼，积极做好学生体质健康测试、汇总、上报等工作。

六、加强对健康教育工作的检查

一、加强健康教育计划制定、备课、考核等方面的检查。

慢病中心工作计划 第三四篇

一、认真落实慢病防治指导思想

二零xx年我院慢病工作在疾控中心的具体指导下深入社会，大力开展慢病防治工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合榆中县中连川卫生院《医院管理制度》

提高慢病专兼职人员职业道德修养医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医务人员工作手册》落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

二、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。

三、定期开展自查工作，及时纠察批漏

我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

四、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防

知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

四、工作体会，存在的问题、打算

二零xx年上半年我乡卫生院慢病防制工作取得显著成绩，这要归功于每位医务人员（包括各村乡医）、各村居委会领导的共同努力协调。在改善各村居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个分水镇。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室医务人员队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以*精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的'新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。中连川乡卫生院

慢病中心工作计划 第三五篇

加强我校结核病健康教育工作，普及结核病防治知识，增强结核病防病意识，保障师生健康，并由学校向家庭、社区辐射，提高人群结核病防治知识知晓率，降低结核病的发病率和死亡率，推动了我市结核病防治规划更好地落实和完成创建卫生城市的目标特制定此计划：

一、组织领导

成立结核病防治领导小组

组长：

副组长：

成员：

二、主要工作：

一、结核病防治工作领导小组要加强结核病控制工作的领导，定期或不定期召开会议，审议结核病控制计划，明确各级各部门职责和任务；保证结核病防治落实到位。

二、学校分管领导和健康教育任课教师各一名要积极参加市级结核病防治知识统一培训；

三、参加市级培训或负责的健康教育任课教师，要利用利用宣传员手册采用讲座形式对全校教师进行结核病防治知识专题培训；

四、学校将结核病防治知识传授纳入学校常规卫生教育课程，组织对学生进行结核病防治知识培训，可通过开展主题班会、组织学生观看光盘、专题讲座、*下讲话、知识竞赛、黑板报、橱窗等形式进行宣传。

五、学校通过召开家长会或由学生将“致学生家长的一封信”发放给家长的方式（要收集家长阅读后的信息反馈资料），将结核病防治知识由学校向家庭传播。

六、加大学校晨检工作力度，落实病人发现的各项措施，在学生中开展病人发现工作。

七、加大国家对结核病免费治疗政策的宣传力度，积极有效地开展结核病防治健康促进活动。

八、建立健全各种档案。

三、保障机制

一、实行目标责任制和责任追究制。把结核病防治工作纳入评先和目标考核当中，对在此工作中出现失误或造成严重后果的要追究相关人员的责任。

二、学校领导对结核病防治工作要进行定期不定期的.检查督促，发现问题及时解决。

三、学校要在经费、物质等方面给予大力支持。

慢病中心工作计划 第三六篇

二零xx年是继续深化医改和提升公共卫生服务均等化水平重要年，全县疾病预防控制工作要以党的群众路线教育实践活动为契机，认真贯彻省、市、县卫生工作会议精神，紧紧围绕抓好“三个继续”，积极推进疾病预防控制绩效考核，进一步提高公共卫生综合服务能力，全面完成各项疾病预防控制工作任务为中心,扎实开展各项疾病预防控制工作，为保障人民身体健康，促进全县经济社会发展做更多贡献。具体要做好以下几方面：

一、继续规范六项基本公共卫生服务项目，推进公共卫生服务均等化

二是全力推进免疫规划工作。免疫规划工作是疾病预防控制工作的基础，虽然通过我们的努力，大部分地区免疫规划疫苗接种率达到了九五%以上，但是工作发展不平衡的状况依然突出，一些村社疫苗接种率仍然很低，个别疫苗的接种率也较低，同时，卫生和计生部门的合并、媒体的高度关注、流动儿童规模继续增大等新问题为免疫规划工作提出了新挑战，因此，我们面临的形势依然很严峻，我们没有丝毫可以放松的机会。我们要坚持不懈地继续保持扎扎实实、艰苦奋斗的工作作风，努力把免疫规划疫苗接种率稳定在九五%以上，及时接种率要达到九零%以上，适龄儿童建证率和建卡率达到一零零%，卡、册、证、儿童个案信息录入符合率要达到一零零%。在规范冷链运转上。县乡都要认真做好疫苗的管理和储运工作，严格按标准进行管理和储运，做到每月运转一次疫苗，运转期间要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，运转温度控制在二-八℃之间，确保安全运转，疫苗效价不降低，杜绝村级长期存放疫苗，乡村每六小时对冰箱温度进行一次检查，并做好记录。在安全接种上。各级要加强规范化门诊和接种点建设，要建立健全安全接种制度，全面实行接种告知制度、接种前询问检查和签字制度，要严格落实无菌操作，对免疫规划的疫苗要进行公示和免费接种。要不断加强预防接种疑似异常反应的监测报告和处理，如果有异常反应出现，要及时、果断予以处理，决不能推诿扯皮，贻误治疗时机，导致更严重的后果发生，与此同时迅速完成报告工作。要扎实做好疫苗接种情况监测，要紧密结合村级接种情况报表和接种率调查工作，继续加大督导工作力度，确确实实深入到每个村社、每个应种儿童家里，详细查看疫苗接种情况，帮助年龄过大和能力太低的村医解决存在的问题，帮助制定切合实际的疫苗计划，帮助搜索漏种儿童，帮助追踪管理反复流动和配合乏力的.儿童。要继续深入开展AFP、麻疹、风疹、新破等疾病的主动监测，坚决落实旬、月主动搜索制度，及时发现可疑迹象，及时准确搜寻、把握可能存在的免疫薄弱区，确保在苗头问题出现时能及时采取有力措施进行控制。要坚持组织实施查漏补种工作，要坚持发现漏种及时补种的原则，不仅每月要开展查漏补种，还要做好在发现免疫规划疫苗控制疾病发生和流行时，迅速采取大面积强化免疫和查漏补种的准备工作，确保在疫情出现时能迅速采取有力措施。继续落实儿童入托、入学预防接种证查验制度，继续督促学校依法将查验预防接种证工作纳入新生报名程序，要坚决杜绝走形式的查验工作。以乡为单位，新入托、入学儿童接种证查验率≥九八%，应补种儿童完成全程补种率≥九八%。各乡镇、各单位要充分利用和挖掘宣传教育新平台，所有可利用、最有效的手段方法，坚持不断做宣传，努力提高群众配合力度。在保质保量完成工作的基础上，各卫生院和接种点要及时完成当月儿童的预防接种信息录入和资料建立工作，录入率要达到一零零%,从疫苗接种到数据统计上报必须在三日内完成,尽可能地做到专人专管,保证儿童接种信息不出问题、保证接种工作情况能得到全面、准确反应。要彻底解决虚假资料和矛盾、漏洞百出的劣质资料出现和存在。

三是老年人健康管理。通过实施基本公共卫生服务老年人健康管理服务项目，对辖区六五岁及以上常住居民中的老年人进行一般体格检查和健康危险因素调查，逐步掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理，告知或预约下一次健康管理服务的时间。为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制脑卒中、心肌梗死、糖尿病、肿瘤、慢阻肺、骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。到年底，老年人健康管理率达七零%以上，对发现的老年慢病患者纳入慢性病管理，规范化管理率达四零%。对基层医疗卫生单位进行绩效考核时，重点考核老年人健康管理率、健康体检表完整率、老年人生活自理能力评估表完成率等指标。

四是高血压患者健康管理。通过对辖区内三五岁及以上确诊的高血压患者进行登记管理，每季度至少开展随访一次，每年至少随访四次的服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低高血压患者的慢病危险因素水平，提高高血压治疗率和控制率水平。高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式;每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。到年底，高血压患者健康管理率≥七零%，高血压患者规范化管理率≥四零%，管理人群血压控制率≥六零%。对基层医疗卫生机构进行绩效考核时，重点考核高血压患者健康管理率、高血压患者规范管理率、管理人群的血压控制率等指标。

五是二型糖尿病患者健康管理。通过对辖区内三五岁及以上确诊的二型糖尿病患者进行登记管理，每季度至少开展随访一次，每年至少随访四次以及每年一次健康体检服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低二型糖尿病患者的慢病危险因素水平，提高二型糖尿病治疗率和控制率水平。到年底，二型糖尿病患者健康管理率≥七零%，二型糖尿病患者规范化管理率≥四零%，管理人群血糖控制率≥六零%。疾控中心开展督导检查、人员培训、绩效考核等工作的开展。重点考核二型糖尿病患者健康管理率、二型糖尿病患者规范管理率、管理人群的血糖控制率等指标。各医疗卫生服务机构要认真开展对每个人员的量化绩效考核工作，要将服务对象的满意度作为重点指标进行考核，考核结果要与机构内部收入分配经费支付相挂钩，推行绩效工资制，发挥考核的引导和激励作用，提高工作人员工作积极性。

二、继续加强重大公共卫生服务项目，提高疾病预防控制工作能力

一是加强结核病防治工作。加强肺结核病患者治疗管理、疫情监测工作，全面提高现代结核病控制策略的工作质量。强化“政府主导、部门配合、全社会参与”的结核病防治工作格局，加大结核病防治工作各项政策、措施的落实力度。努力提高结核病防治“五率”要求。加强全县七个乡镇痰检点的管理，落实结核病痰检质量控制。加强人员培训、健康教育和工作督导，落实各项技术规范，提高防治工作能力和工作质量。年内初诊病人就诊率要达到三零零/一零万，初诊痰检率要达到九五%，免费X线摄片率要达到八五%，涂阳病人密切接触者筛查率要达到九七%，全面完成市上下达的结核病人发现任务;医疗机构疑似结核病转诊率和报告率要达到一零零%，结防机构追踪率要达到一零零%，总体到位率要达到九零%;县结防所和乡镇卫生院要按照新版结核病防治指南要求的频次进行督导，及时发现病人治疗中存在的问题并改正，防止药物不良反应的发生;全面落实免费政策，即免费拍胸片，免费查痰，免费药物治疗。

二是加强艾滋病防治工作。落实^v^《进一步加强艾滋病防治工作的通知》，全面推进艾滋病防治工作，各乡镇要加大艾滋病的宣传力度，尤其外出务工人员的宣传要到位、要彻底，努力使外出务工人员主动参与到预防控制工作中来，主动参与咨询和HIV抗体检测。要实施“农民工预防艾滋病宣传教育工程”，发放“致新婚夫妇一封信”，每村不少于一条永久性宣传标语，每乡镇设立固定的艾滋病宣传栏，要做好高危人群主动监测和行为干预，加强感染者及病人管理，落实抗病毒治疗等政策。年内我县艾滋病咨询检测人数要达到六零零人以上，积极开展艾滋病高危人群行为干预工作;年内我县暗娼干预、注射吸毒人员干预、男男性行为干预要完成市上下达的任务。发挥县医院、中医院艾滋病初筛实验室功能，对住院病人都要进行艾滋病抗体检查;落实好“四免一关怀”政策，抓好病人救治工作，继续保持几例病人高质量完成各项年内治疗管理指标，开展一次艾滋病性病一般和特殊人群知识知晓率调查问卷和评估工作;全面开展艾滋病预防知识的宣传教育。

三是加强地方病防治工作。全面掌握辖区内地方病分布和防治现状，继续认真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨节病、布病、麻风病病情监测和食用碘硒盐和水氟等的监测掌握，为进一步采取预防控制措施打好基础。巩固碘缺乏病防治成果，继续落实食盐加碘策略，做到碘盐合格率达到一零零%，碘盐食用率达到一零零%，家庭主妇碘缺乏病防治知识知晓率达到九零%以上。抓好氟病监测和人饮工程水质监测工作，重点搞好四个病区八岁以上所有人群氟斑牙、氟骨症病情的监测，在氟病监测上抓好南湖双堡、郑沟和杨河马寺三村八-一二岁儿童氟斑牙的调查工作，对全县所有人饮工程每季度进行一次监测。加强与畜牧等有关部门沟通配合，落实人畜共患传染病的各项防治措施，有效控制布病疫情。积极开展克山病、大骨病等地方病的管理治疗工作，各医疗单位开展门诊克山病病例的主动搜索。做好包虫病情监测，每乡镇选择两个村和村所在学校开展相关人群包虫病监测，同时进行B超和采血检测。加强对一例现症病人和五例治愈存活病人及密切接触者的治疗随访工作，发现异常及时处理。完成疟疾检测工作，主动搜索疟疾病例。

慢病中心工作计划 第三七篇

三、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊 三五岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，

提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和 糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

五、以社区卫生服务站和卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立卢集镇卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。

六、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传，普及社区人群的慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

七、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。

八、对全镇 六五 岁以上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检，做好体检表，并将体检信息录入慢性病管理软件系统（高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合）。

二、居民健康档案建档工作目标 一、建立社区居民健康电子档案，xx 年居民健康档案建档率城市和农村分别达到 八零%、七零%。； 二、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康电子档案，应有管理 登记、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、老年人健康管理目标 一、通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

二、开展老年人保健工作，一年一次定期为 六五 岁以上老年人做健康检查，到 xx 年底，老年人健康登记管理率城乡分别达 九零％，规范化管理率≥九五%。

四、高血压工作目标 一、发现并积极登记高血压患者,人群登记管理率城乡达到 九零％， 二、为高血压患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，二 个月一次随访，规范化管理率≥九五%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 三、高血压高危人群每年至少测一次血压并进行干预和效果评价； 四、继续施行 三五 岁以上居民首诊测血压制，并做好登记； 五、居民高血压防治知识知晓率≥八零%。

五、糖尿病工作目标 一、发现并积极登记糖尿病患者,人群登记管理率城乡达到 九零％， 二、为糖尿病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供 四 次随访，规范化管理率≥九五%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 三、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进行干预和效果评价；

四、居民糖尿病防治知识知晓率≥八零%。

六、重性精神病工作目标 一、发现并积极登记重性精神病患者,至 xx 年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的 七零% 二、为重性精神疾病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供 四 次随访，规范化管理率≥九五%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 三、对确诊的重性精神疾病患者进行健康教育、行为干预和康复指导。

七、实施计划 建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇 六五岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的 六五岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。

（二）、高血压、糖尿病、重性精神病的管理 一、高血压、糖尿病、重性精神病患者的检出 利用建立社区居民电子档案、健康体检、社区卫生服务站和村卫生室的诊疗、社区免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等方式发现高高血压、糖尿病和重性精神病患者。

二、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病和重性精神病患者纳入慢性病管理系统，信

息录入数据库，进行规范化管理。

三、高血压患者的随访管理和转诊 四、糖尿病患者的随访管理和转诊 五、重性精神病患者的随访管理和转诊 （三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进 根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在社区建立高血压、糖尿病、重性精神病健康知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病和重性精神病健康知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

２、在社区每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识和健康生活方式讲座。

３、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病和重性精神病健康知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。４、在社区开展免费测血压、血糖活动。老年人保健和慢性病防治工作计划(二) 房县 xx 年慢性非传染性疾病防治工作计划为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的

原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订xx 年慢病综合防治工作计划。

一、工作目标 （一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（xx 年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。xx年常住人口居民健康档案建档率要达到 一零零%（纸质和电子），六五 岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到 六零%及以上，规范化管理率达到 六零%及以上，血压、血糖控制率达到 四五%及以上。

（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。

慢病中心工作计划 第三八篇

一、认真落实慢病防制指导思想

二零xx年我乡慢病工作在疾控中心的具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合县卫生局、县疾控中心的指导，提高慢病管理人员职业道德修养医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。

不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到逐个家访，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

一、强化慢病防制工作

二、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

三、定期开展自查工作，及时纠察批漏定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

四、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的卫生院预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

四、工作体会，存在的问题、打算

年慢病防制工作取得显著成绩，这要归功于上级的领导，各村居委会领导的共同努力协调。

二.在改善各村居民健康知识，同时增加业务水*。但也存在不足之处，规范化管理还有待加强，各村卫生室医务人员的水*有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。

三.在今后的.工作中，我们将以*精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

慢病中心工作计划 第三九篇

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定二零xx年工作计划。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划措施主要有以下方面：

一是发放健康教育处方；

二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；

三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期八-九学时，结合地方及学校特点，保证有二课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、积极争创示范食堂、示范单位活动。

对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。

慢病中心工作计划 第四零篇

我院根据《国家基本公共卫生服务规范（二零xx年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作计划。

一、具体实施项目和目标

一、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。

二、掌握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。

三、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。

四、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。

五、服务对象为辖区内三五岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。

二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查

一、高血压筛查，对辖区内三五岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。

二、对第一次发现收缩压≥一四零mmHg和舒张压≥九零mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。

三、建设高危人群每年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

四、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少四次面对面的随访。

三、服务内容中II型糖尿病管理彻底做到：

一、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后二小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

二、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。

三、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖或血糖＜，收缩压≥一八零mmHg或舒张压≥一一零mmHg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在二周内主动随访转诊情况。

四、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。

五、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。

慢病中心工作计划 第四一篇

随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。

一．工作目标

制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。

二.加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成立一个“两病”自我管理小组，

乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行四次面对面随访、指导。

三.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民

高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。四.建立高血压糖尿病档案管理系统。

二、建档目标工作

一.建立居民健康档案，建档率要达到九五%。

二.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。

三、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，提高对高血压糖尿病的管理质量。四、过程评估、效果评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执行情况、三五岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度等。高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、血糖的控制情况和药物规范治疗情况等进行评估。五、督导考核

一.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。

二.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。

慢病中心工作计划 第四二篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：

一、工作目标

一、完成二零xx年三月三一号高血压一九三八人，一二月三一号完成三二三零人。

二、完成二零xx年一二月糖尿病建档数五三八人。

三、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、三五岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

四、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊三五岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

一、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达三五%；

二、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压、糖尿病工作目标

一、新发现病至少建档高血压患者二零xx名，糖尿病患者二零零名；

二、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥七零%；血糖控制率≥六五%；

三、高危人群每年至少测四次高血压的比例达五零%；

四、对高危人群的干预有记录及效果评价。

慢病中心工作计划 第四三篇

健康环境建设：大气污染防治、污水处理、重点流域水污染防治等环保项目，卫生城镇创建、健康城镇建设，慢性病综合防控示范区建设。

危险因素控制：减少烟草危害行动、贫困地区儿童营养改善项目、农村义务教育学生营养改善计划。

（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。

二.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。

慢病中心工作计划 第四四篇

二零一三年慢病工作计划

二零一三年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远,慢性病防治工作重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病管理规范要求，结合本镇的实际情况,制订全年慢性病防治计划如下：

一、广泛宣传慢性病防治知识，利用各服务站宣传栏及街头宣传方式，使社区群众掌握慢性病的预防知识及治疗意识。

（一）、任务目标

一.执行三五岁以上社区居民首诊测血压制度；测血压率一零零%，每年至少测二次血压和一次血糖，二.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达九零%以上，有效随访率达八零%。

三.辖区内户籍居民高血压发现登记率应达七%，糖尿病发现登记率应达二%以上。

四.对纳入管理的高血压、糖尿病病人每年提供一次健康体检。

五.高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

六.加大社区医务人员的慢病防治知识培训。

七.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病知识讲座和大众宣传，普及社区居民的高血压糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率≥五零%，减少并发症的发生，提高生活质量。

八.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压糖尿病电子档案管理系统。

九.落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统，认真做好基本公共卫生慢病月报工作。

二、组织开展慢性病普查，对已经符合慢性病高危条件的人群进行登记随访，建议高危人群每半年内量血压和测血糖一次。

三、建立慢病报告制度。

一、凡经门诊、住院体检或健康档案普查中发现的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤（简称五病），经临床、病理、心电图、X线或其它检查，首次确诊新发病例均由首诊医生作好登记并填写好“五”病报告本交防保所。在门诊、住院、普查中发现的慢“五病”病人做到及时治疗，并预约进行复诊。

二、防保所有专人负责本地区“五病”的上报工作，具体负责报卡的收集、核对、登记、统计、上报工作，每月一日前上报的卡片、月报等。

三.将检出的的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理。

四、督导和考核

一.各服务站高血压糖尿病管理率和建档合格率二.各服务站高血压糖尿病规范管理率三各服务站高血压糖尿病控制率四.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度五.社区人群高血压糖尿病防治知识知晓率六.慢病工作制度和实施情况七.各种活动的记录和归档情况.二零一三年二月一日

慢病中心工作计划 第四五篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。根据上级有关慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划如下：

一、总体工作目标

二、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率，并对重性精神病人进行规范管理、病情评估和康复指导。

三、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊三五岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

五、以卫生院和村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立生米中心卫生院卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持，卫生院和卫生室工作人员随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。

六、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传，普及人民群众的慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人民群众的健康意识。

七、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。

八、对全镇六五岁以上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检，做好体检表，并将体检信息录入慢性病管理软件系统（高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合）。

二、居民健康档案建档工作目标

一、建立各村居民健康电子档案，二零一三年居民健康档案建档率城市和农村分别达到八零%、七零%。；

二、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康电子档案，应有管理登记、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、老年人健康管理目标

一、通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

二、开展老年人保健工作，一年一次定期为六五岁以上老年人做健康检查，到二零一三年底，老年人健康登记管理率城乡分别达九零％，规范化管理率≥九五%。

四、高血压工作目标

一、发现并积极登记高血压患者,人群登记管理率城乡达到九零％，

二、为高血压患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，二个月一次随访，规范化管理率≥九五%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；

三、高血压高危人群每年至少测一次血压并进行干预和效果评价；

四、继续施行三五岁以上居民首诊测血压制，并做好登记；

五、居民高血压防治知识知晓率≥八零%。

五、糖尿病工作目标

一、发现并积极登记糖尿病患者,人群登记管理率城乡达到九零％，

二、为糖尿病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供四次随访，规范化管理率≥九五%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；

三、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进行干预和效果评价；

四、居民糖尿病防治知识知晓率≥八零%。

六、重性精神病工作目标

一、发现并积极登记重性精神病患者,至二零一三年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的七零%

二、为重性精神疾病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供四次随访，规范化管理率≥九五%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；

三、对确诊的重性精神疾病患者进行健康教育、行为干预和康复指导。

七、实施计划

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇六五岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的六五岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。

（二）、高血压、糖尿病、重性精神病的管理

一、高血压、糖尿病、重性精神病患者的检出

利用建立社区居民电子档案、健康体检、卫生室工作人员和村卫生室的诊疗、社区免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等方式发现高高血压、糖尿病和重性精神病患者。

二、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病和重性精神病患者纳入慢性病管理系统，信息录入数据库，进行规范化管理。

三、高血压患者的随访管理和转诊

四、糖尿病患者的随访管理和转诊

五、重性精神病患者的随访管理和转诊

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

（四）、一般人群的健康促进

根据居民的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励居民改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在全镇建立高血压、糖尿病、重性精神病健康知识宣传橱窗，每２月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识教育并制作宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给居民。

２、每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识和健康生活方式讲座。

３、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病和重性精神病健康知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

４、在全镇开展免费测血压、血糖活动。

八、培训

按照《国家基本公共卫生服务规范（二零一一年版）》对卫生室工作人员和村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病和重性精神病的管理质量。

在红谷滩卫生办正确领导下和业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。

慢病中心工作计划 第四六篇

加强我校结核病健康教育工作，普及结核病防治知识，增强结核病防病意识，保障师生健康，并由学校向家庭、社区辐射，提高人群结核病防治知识知晓率，降低结核病的发病率和死亡率，推动了我市结核病防治规划更好地落实和完成创建卫生城市的目标特制定此计划：

一、组织领导

成立结核病防治领导小组

组长：xxx

副组长：xxx

成员：xxx，xxx，xxx。

二、主要工作：

一、结核病防治工作领导小组要加强结核病控制工作的领导，定期或不定期召开会议，审议结核病控制计划，明确各级各部门职责和任务；保证结核病防治落实到位。

二、学校分管领导和健康教育任课教师各一名要积极参加市级结核病防治知识统一培训。

三、参加市级培训或负责的健康教育任课教师，要利用利用宣传员手册采用讲座形式对全校教师进行结核病防治知识专题培训。

四、学校将结核病防治知识传授纳入学校常规卫生教育课程，组织对学生进行结核病防治知识培训，可通过开展主题班会、组织学生观看光盘、专题讲座、*下讲话、知识竞赛、黑板报、橱窗等形式进行宣传。

五、学校通过召开家长会或由学生将“致学生家长的一封信”发放给家长的方式（要收集家长阅读后的信息反馈资料），将结核病防治知识由学校向家庭传播。

六、加大学校晨检工作力度，落实病人发现的各项措施，在学生中开展病人发现工作。

七、加大国家对结核病免费治疗政策的宣传力度，积极有效地开展结核病防治健康促进活动。

八、建立健全各种档案。

三、保障机制

一、实行目标责任制和责任追究制。把结核病防治工作纳入评先和目标考核当中，对在此工作中出现失误或造成严重后果的要追究相关人员的责任。

二、学校领导对结核病防治工作要进行定期不定期的检查督促，发现问题及时解决。

三、学校要在经费、物质等方面给予大力支持。

慢病中心工作计划 第四七篇

二零一四年慢性病防治工作计划及实施方案

慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照《国家基本公共卫生规范（二零一一版）》及上级要求，特制定二零一四年慢性病防治工作计划及实施方案如下：

一、总体工作目标

一、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。

二、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊三五岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、高血压工作目标

一、发现并积极登记高血压患者。

二、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于四次，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；

三、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价；

四、继续施行三五岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。

五、高血压患者健康管理率达到六零%以上，规范管理率达到九五%以上，规范管理人群血压控制率达到六零%以上。

三、糖尿病工作目标

一、发现并积极登记糖尿病患者。

二、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于四次，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；

三、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。

四、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率达到四五%以上，规范管理率达到九五%以上，规范管理人群血糖控制率达到六零%以上。

四、实施计划

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇六五岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的六五岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行

登记建档和管理。

（二）、高血压、糖尿病的管理

一、高血压、糖尿病患者的检出

利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

二、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。

三、高血压患者的随访管理和转诊

四、糖尿病患者的随访管理和转诊

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

（四）、一般人群的健康促进

根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。

慢病中心工作计划 第四八篇

一、强化领导，明确职责

一、各学校要高度重视结核病防治工作，加强对本学校结核病防治工作的组织领导，将卫生防疫工作纳入对学校的年度目标责任制考核内容，定期对学校传染病及结核病防治措施进行自查，研究解决防治工作中存在的问题。

二、重点宣传各学校要配备专(兼)职校医或保健教师，确定传染病疫情信息员;要建立学生健康体检制度，新生入校体检及在校生、教职员工的健康检查工作每年必须进行一次，将结核病检查列入健康检查的主要内容，做到结核病早发现、早控制;要建立健全学校结核病防治管理制度、工作制度、责任追究制度，落实结核病防治工作职责，制定完善应对突发疫情应急预案，以有效应对学校结核病和突发疫情;要积极开展爱国卫生运动，对教室、宿舍、食堂等人群密集场所定期进行通风消毒、清扫保洁，消除卫生死角，有效预防结核病等传染病的发生;要广泛开展预防呼吸道传染病的健康教育，举办知识讲座，发放有关结核病和其他传染病防治知识宣传资料，普及结核病防治知识，并对有关结核病管理人员进行专门培训，提高学校的自我防控能力。

二、加强宣传日常监测报告，及时应对疫情的有关知识

早发现、早隔离、早治愈肺结核和呼吸道传染病病人是控制结核病和呼吸道传染病在学校流行的最有效措施。学校师生如发现有咳嗽、咳痰二周以上或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者，可通过自报、互报向学校传染病疫情信息员报告，对于未成年可疑症状者，疫情信息员应同时通知学生家长。学校班主任和辅导员要加强对学生的'晨检和因病缺勤登记追踪工作，对因病请假者要追查病因，防止对肺结核和不明原因发热病人失去管理。学校要严格执行结核病疫情报告制度，发现结核病疫情必须于二四小时内进行报告。

与此同时，学校应对确定的疫源地(学生居住和学习的集体环境)进行紫外线定期消毒。改善学生宿舍和教室过度密集状况，以及室内通风换气条件。搞好学校环境卫生，引导学生树立良好的公共卫生习惯，锻炼身体增强体质。

慢病中心工作计划 第四九篇

为了做好学校传染病预防和控制工作，对保障全校学生及教职员工的身体健康和生命安全，维护学校正常的教学秩序，维护社会的稳定意义重大。为了预防、控制和消除各种传染病的发生与流行，切断传染源、传播途径、易感人群这三个环节，根据《^v^传染病防治法》及《^v^传染病防治法实施办法》，并结合我校实际情况，特制定本预案。

一、 传染病预防：

一、 按照国家对传染病实行预防为主的方针，针对学校人口密集的特点，容易在学生中发生的常见传染病，如病毒性肝炎、肺结核、痢疾、肠道传染病等，开展传染病预防知识和预防措施的卫生健康教育工作。

二、 定期组织开展爱国卫生运动，增强师生的公共卫生安全意识，促使师生养成良好的卫生习惯，提高自我防范的能力。

三、 定期组织力量消除鼠害和蚊蝇等病媒昆虫及其它传播传染病的或者患有人畜共患传染病的动物危害。

四、 有计划地改造公共设施，污物、粪便进行无害化处理，改善饮用水卫生条件。

五、 建立有计划的预防接种制度，每年新生入学进行传染病预防接种。

二、 传染病疫情报告：

疫情的报告和管理在预防、控制和消灭传染病中起到非常重要的作用，准确及时的疫情报告是控制疫情蔓延的情报信息，健全的疫情报告管理组织和管理制度是确保疫情报告准确及时的关键。

疫情报告时限和办法：严格按照《^v^传染病防治法》及《^v^传染病防治法实施办法》要求执行。

按照区教委传染病疫情报告制度之规定，每个教职工及学生均为法定疫情报告人。任何人发现传染病人或者疑似传染病病人时，均有报告的责任和义务，可用口头、书面、电话等方式向学校、（班主任）进行汇报，相关人员接到报告后，迅速及时整理出文字材料向学校领导报告，同时向上级主管部门及上级疾病预防控制机构和当地卫生行政部门报告。

如果隐瞒不报、漏报、谎报或延期报告的，要追究当事人有关责任。

三、 传染病控制措施：

一、 经医疗保健机构、卫生防疫部门确诊为传染病者，应及时予以隔离治疗（学生应当办理休学手续），隔离期限根据医学检查结果确定。

二、 对疑似传染病的病人，在明确诊断前，进行医学观察；密切接触的人员，实施必要的卫生处理和预防措施。

三、 建立学生定期健康检查制度，及时发现传染病患者并采取相应的隔离防范措施，及时切断传染病在学校的传播途径。

四、 学校及学生家庭对传染病人的居住寝室进行必要的消毒处理，并结合当前实际情况，定期安排全校范围内的消毒工作。

四、 传染病防治监督检查：

学校对传染病的预防、监测、管理措施进行监督检查，严格责任追究。并将学校传染病防治工作的有关职责落实情况纳入学校的综合评比体系中，根据工作要求开展专项督导检查。对发现的问题，及时提出整改措施，把不安全因素消灭在萌芽状态。对传染病预防工作措施不力，导致学校发生传染病流行，对学生身体健康和生命安全造成严重威胁、危害；以及在发生传染病流行后不及时报告或隐瞒不报的，要依法查处直接责任人，并追究有关领导的责任。

慢病中心工作计划 第五零篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

二、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识以及技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

八、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。

二、实施方案

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，至少半年随访管理一次，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

三、基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的.发生。

１、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次慢性病健康知识宣传内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、保健站等发放给基层人群。

２、在辖区各村每季举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的三个村每二个月举办一次活动。

３、在辖区各村开展免费测血压。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《*高血压防治指南》、《*糖尿病防治指南》对村保健站的医生进行业务培训，至少半年一次，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，三五岁患者首诊测血压开展情况等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村保健站督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

２、社区慢性病管理考核要求：

利用各种形式宣传高血压、糖尿病、肿瘤等慢病健康知识，通过健康教育，使居民血压知晓率≥七零%。

实施三五岁以上首诊测血压制度，要求首诊测压率≥九五%。

对筛查出的高血压高危人群进行登记与干预，要求登记数不少于门诊血压异常数，干预率≥六零%。社区高血压患者发现率≥一二%，对高血压患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率≥九五%、规范管理率≥八零%、血压知晓率≥七零%、服药率≥六零%、血压控制率≥五零%。

对筛查出的糖尿病高危人群进行登记与干预，干预率≥六零%。社区糖尿病患者发现率≥二零%，对糖尿病患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率九五%，规范管理率八零%以上，药物治疗率七零%以上，血糖控制率六零%以上，心脑血管急性事件死亡率逐年下降。

对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进行登记，社区登记数量不少于中心反馈数，登记率一零零%，每季开展随访一次。

对二零xx年首次诊断的肿瘤患者进行危险因素调查，填写调查表，要求调查率一零零%。

积极开通短信提醒*台，通过短信群发方式提醒患者前来接受随访，七零岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施主动性入户干预，入户管理率≥九零％。

组织责任医生进行培训，每半年不少于一次，收集培训资料，首次培训进行考核，要求合格率≥九零%。

及时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月五号上报疾控中心，报表内容真实准确。

三、慢性病监测考核要求：

对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。*时注重数据维护，做好死亡补发病及查重工作。漏报率≤五%、报卡及时率≥九五%、初访及时率≥九五%。

慢性病发病报卡填写完整，字迹清晰可认。

慢病中心工作计划 第五一篇

按照自治区xxxx年重点疾控工作安排和县疾控中心xxxx年慢性病综合防治计划，依照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，县疾控中心在区、市业务部门的指导下，在卫计局的领导下，开展以基本公共卫生服务和慢病综合示范区工作等，现将全年工作总结如下:

一、基本公共卫生服务工作

（一）居民健康档案管理

建立居民健康档案，使国家基本公共卫生服务项目健康运行。居民健康建档是基础，以老年人、慢性病人、严重精神障碍患者等人群为重点，通过上门随访服务等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。截止xxxx年xx月xx日，累计建立电子健康档案xxxxxx份，电子建档率为，建档率已达到基本公共卫生规范要求xx%的指标。个别社区建档率还未达标。档案中有动态记录的档案xxxxxx份，档案动态使用率。

（二）高血压、糖尿病患者的随访管理

xxxx年管理高血压患者xxxxx人，高血压健康管理率。规范管理高血压xxxxx人，规范管理率，血压控制人数xxxxx人，控制率，管理糖尿病患者xxxx人，糖尿病健康管理率，规范管理糖尿病xxxx人，规范管理率为，血糖控制xxxx人，控制率为。高血压和糖尿病规范管理率均达到xx%的要求，控制率均达到xx%以上。

（三）老年人管理

xxxx年老年人建档人数xxxxx，接受健康管理人数xxxxx，健康管理率，老年人体检xxxxx人，老年人健康管理率有x家社区未达标，其它医疗卫生单位均达标。

二、慢性病综合防控示范区建设工作

xxxx年慢性病综合防控示范区建设工作，按照年初制定的工作方案有序开展。

（一）xx岁以上人群首诊测血压覆盖率xxx%，首诊测血压率。重点科室放在各医疗机构内、外、妇科、中医门诊等科室。对筛查出来的高危人群都进行个体化评价和健康指导、动态监测及随访管理工作。

（二）全县成立了xx个慢性病患者自我管理小组，通过慢性病自我管理小组活动的开展，加强了慢性病患者自我管理意识，提高了高血压和糖尿病患者的规范管理率和控制率。

（三）全县建立xx家健康指标自助检测点，均对发现的高危人群进行个体化评价和健康指导，表格登记填写完整。

（四）高危人群的发现和管理工作:目前高危人群数量庞大，所有的医疗机构不能对发现的所有高危人群按照实施方案的要求开展动态监测和随访，只能开展部分高危人群的监测工作。

（五）心脑血管事件报告工作:全县心脑血管报告工作开展覆盖率xxx%，对发现的急性心脑血管疾病事件报告率大xx%以上。xxxx年共报告心脑血管疾病卡片xxxx张，其中心源性猝死x张，急性心梗xxx张，脑梗死xxxx张，颅内出血x张，脑出血xx张。心脑血管发病主要以脑梗死为主。

三、慢病防治宣传教育工作开展情况

充分利用“国际癫痫关爱日”、“全民健康生活方式日”、“全国爱牙日”、“世界高血压日”、“世界精神卫生日”、“世界脑卒中日”、“联合国糖尿病日”等慢病宣传日上街宣传，并通过在电视、电台、微信公众号等传媒体或举办各种专题讲座、发放宣传资料、组织义诊等形式向广大群众宣传普及慢性病防治知识，促进大众健康行为的形成。xxxx年慢性病宣传共设立咨询台xx余个，条幅xxx条，共向群众散发各种慢病防治宣传手册等多种资料近 x万余份，接受群众咨询服务 xxx多人次，义诊xxxx余人次， 深受广大群众欢迎。对普及慢病防治知识和提高全民的自我保护意识起到了积极促进作用。

四、积极开展慢病工作督导、考核

为了督促和指导我县基层医疗卫生单位规范开展慢病工作，县疾控中心每个季度对全县各乡镇、社区的慢病工作进行督导检查，每半年进行一次考核。各乡镇卫生院对辖区村卫生室、县级三家托管医院对社区卫生服务站每季度进行一次督导、考核。

五、加大培训力度

xxxx年全年共举办慢性病综合培训班x期，培训内容涉及到基本公共卫生服务项目、慢病示范区、死因监测、肿瘤监测、严重精神障碍项目、癫痫项目和心血管病高危干预项目等多项慢性病专业，县、乡、村三级共参加人员xxx人次。通过培训逐步提高了县、乡、村三级慢性病专业队伍能力和工作水*。

六、存在问题

（一）慢病防治队伍力量薄弱，村级慢病管理人员素质较差，人员年龄偏大，接受能力较低。

（二）社区人员变动频繁，工作衔接不上，严重影响工作进度。

（三）县级综合托管医院不够重视基本公共卫生服务项目和慢性病各项工作，对托管的社区卫生服务站的培训、督导和考核工作安排不到位，造成各社区卫生服务站xxxx年工作指标未完成，严重影响了全县的各项工作任务。

七、建议

（一）县级综合托管医院和乡级卫生院切实做好对社区和村级工作的培训、督导和考核，把绩效考核工作落到实处。

（二）必须加大经费投入。*要落实慢性病防治工作经费，加大对社区卫生服务站投入力度，提高工作人员的积极性，以保证各项工作的顺利开展，提高全县慢性病防治工作整体水*。

（三）切实提高病人干预的规范化管理水*，扎实开展重点人群随访工作。

（四）按照计划开展重点人群年检工作，提高规范管理率。

（五）要进一步加大宣传教育力度。应大量做内容丰富、简短明了的公益性电视宣传节目，在电视台增加播放时间和频次，尽快使社会公众正常了解慢性病的危害和防治知识，提高群众的自我保健意识和能力。

（六）加强慢性病防治机构建设，县、乡、村三级医疗机构必须配备专业技术人员，适应慢性病防治工作的需求。

慢病中心工作计划 第五二篇

为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订xx年慢病综合防治工作计划。

一、工作目标

（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。xx年常住人口居民健康档案建档率要达到一零零%（纸质和电子），六五岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到六零%及以上，规范化管理率达到六零%及以上，血压、血糖控制率达到四五%及以上。

（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。

（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。

二、工作措施

（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。

一、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。

二、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。

三、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。

（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。

慢病中心工作计划 第五三篇

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的`管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定二零xx年慢病工作计划。

一、工作目标

扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达七零%以上，规范化管理率达八零%以上，控制率三零%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达三零%以上；门诊三五岁以上救治测血压覆盖率一零零%，慢病监测报告率达九五%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达九五%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率一零零%。

(一)高血压工作目标

一、发现并登记高血压患者八零零余名；

二、对最少七零零名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥六零%；

三、发现并最少登记高危人群一零零名；

四、高危人群每一年最少测血压一次的比例达五零%；

五、高危人群的干预有记录及效果评价；

六、三五岁以上居民每一年最少测一次血压的比例达六零%；

七、居民高血压防治知识知晓率达六零%。

(二)糖尿病工作目标

一、发现并最少登记糖尿病患者二四零名；

二、最少对其中二零零名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达六零%；

三、发现并登记高危人群三零名，每一年最少测一次血糖的比例达四零%；

四、高危人群防治知识知晓率达六零%；

五、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

六、居民糖尿病防治知识知晓率达五零%。

二、主要内容和工作任务

一、高危人群发现和干预：进一步加强门诊三五岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率一零零%，测血压登记率达一零零%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率九五%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

二、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达七零%以上，建卡率一零零%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于四次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固二零xx年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达三零%以上，自我管理活动信息利用率一零零%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行一次较全面的健康体检，可与六五以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达八五%以上，血压和血糖控制率达三零%以上。

社区慢病管理工作计划：

慢病中心工作计划 第五四篇

学校慢性病综合防控工作计划

学校**年慢性病防控工作计划为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定 二零**年工作计划。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：

一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适

量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期 八-九 学时，结合地方及学校特点，保证有 二 课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、积极争创示范食堂、示范单位活动。对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

七、深入开展全民健身运动。认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术 二+一 项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作。对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。

篇二：学校慢性病综合防控工作实施方案。

小学慢性病综合防控工作情况汇报材料为了创建“国家慢性病综合防控示范区”，按照区教育部门、区卫生保健所，区防疫中心的具体要求，学校根据实际情况，深入开展校园慢性病综合防控工作，取得了一定的成效。现汇报如下：

一、学校基本情况小学有近 六零 年的办学历史，校园占地面积近 九 亩，区级示范学校、科技教育特色学校。学校一至六年级共 三三 个教学班，学生 一三七三 名。教职员工九七 名。学校坚持“人人探行，放眼未来”的办学理念，构建“动手动脑，快乐成长”的校园文化，以素质教育为核心，提高教育教学质量，年在区办学水平综合考核中获得一等奖，在社会上也享有很好的赞誉度。

二、工作措施 （一）建立健全管理机构，完善管理机制。

一、学校成立了慢性病防控工作小组由校长、书记担任组长，副校长担任副组长，成员由部门主任、大队辅导员、保健医生、各班班主任担任。领导小组下设办公室，办公室设在卫生室，领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综合防治规划和年度工作任务，充分利用各种宣传工具进行慢性病的预防控制的宣传。领导小组成员分工明晰，责任清楚，各司其职，保障了学校慢性病防控工作的有效开展。

二、加强了相关制度建设学校将慢性病防控与卫生工作及健康教育工作结合，建立健全了相应的管理制度，如环境卫生制度、个人卫生制度、校医室管理制度、因病缺课病因追查与等级制度、新生入学入托查验证及疫苗接种制度、传染病防控制度等。制度的完善为慢性病综合防控工作的开展奠定了良好的基础。

（二）加强慢性病防控队伍的建设 一、加强了校医培训。学校建立专兼职卫生人员档案，并按照上级有关规定，让校医参加区内专项的专业培训，提高校医的专业素质。

二、加强了健康教育教师的培训。学校以区内培训和校本培训相结合的方式，对健康教育教师进行专业知识、授课技能的培训。

三、加强了班主任的培训。作为慢性病防控重要成员的班主任培训必不可少。学校在班主任工作例会上开设专门的培训版块，提高班主任教师慢性病防控的认识，了解基本的防控措施、学习面对突发状况的处理办法。

（三）建立保障慢性病防控工作的评价措施学校将慢性病防控工作纳入了学校内部的评价体系，将慢性病防控与部门评价、教师评价、班级评价相结合，有效促进了慢性病防控工作的深入，提高了实效性。

三、主要开展工作。

（一）落实健康教育课程，提高健康教育实效性 一、全面落实课程计划。学校按照教育部《中小学健康教育指导纲要》要求开齐开足健康教育课，并配备必需的教学教材和教具。实现健康教育开课率 一零零%。

二、进行课堂质量的监控。学校将健康教育课程纳入学校教学质量监控体系，进行常规性的质量监察。教师教学计划、教案由教导处安排专员检查，课堂教学质量由教学部门组织专项的督导，有随堂和示范两种类型。市区举办健康教育课程的竞赛，学校积极组织参与，学校曾多次获得健康教育课程竞赛的市、区一、二等奖。

三、结合课程开展丰富多样的健康教育活动。我校长期坚持开展形式多样的健康活动提高健康教育工作的实效性，结合班队活动、思品课、晨会课等，在师生中开展了“关注健康，关注生命”，“应急逃生演练”等主题活动。平时的工作中，引导学生从节约每一滴水、不乱丢果皮纸屑，不乱丢废弃电池、塑料袋等小事做起。为了加强环保教育，大队部倡议少先队员开展绿色进班级美化教室的活动，开展“洁净美教

室“洁净美办公室”评比”活动。师生学会了从日常生活中的平凡小事做起，从小树立环保和公共卫生意识，养成人人参与美化校园，爱护环境的良好习惯。在这些健康教育活动中，有不少涉及到慢性病防控知识的活动。例如，围绕保护牙齿这个主题，学校结合科技教育，组织学生开展“碳酸饮料对牙齿的损害”科学实践与调查，这个调查论文不仅获得了重庆市科技创新大赛一等奖，更重要的是，通过调查，加强了学生对牙齿健康的认识，修正了他们一些错误的生活习惯，对学生预防龋齿，保护牙齿起到了积极的作用。学校将卫生保健与防病知识浸透到学生的日常行为之中，使学生健康知识知晓率达到 ；行为形成率 ，符合国家两率的规定。

（健康知识知晓率≥八零%；行为形成率≥七五%。）

慢病中心工作计划 第五五篇

二零一三年工作计划

一、落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统。认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作

二、规范做好慢病筛查工作。督导村医生利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

四、加强高血压、糖尿病患者的社区随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于四次，以提高规范管理率和控制率。提高高血压、糖尿病患者的自我保健意识

完成二零一三年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。

五、定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

慢病中心工作计划 第五六篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区二零xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：

二零xx年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份一二三四五六七八九月二零号全国爱牙日一零月八号全国高血压日、一零一零号世界精神卫生日一一一一月一四号世界糖尿病日一二九重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导四月七号世界卫生日（一五--二一）号全国肿瘤防治宣传周五月三一号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注一：慢性病备注二：健康教育备注：三正常工作开展，收集汇总报表。

一、老年人管理、督导

一、对辖区六五岁及以上老年人进行登记管理。

二、每年为六五岁及以上老年人进行一次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

三、对发现已确诊的原发性高血压和二型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

二、高血压管理、督导

一、对三五岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。

二、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少四次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

三、每年至少进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

四、管理人群血压控制情况。

三、糖尿病管理、督导

一、重点对三五岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。

二、对二型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的二型糖尿病患者进行至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

三、每年至少进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

四、管理人群血糖控制情况。

四、重性精神病管理、督导

一、对辖区确诊的`重性精神病患者进行登记管理。

二、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于四次。

三、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行一次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

四、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行一次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。

五、健康教育

一、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。

二、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

三、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。

六、死因监测管理、督导

一.辖区内上报死亡人数达标率是否有六‰。

二.辖区内上报死亡及时率是否大于五零%。

三.辖区内上报死亡报告完整率是否大于九五%。

慢病中心工作计划 第五七篇

为进一步加强七星关区疾控中心省级慢性病综合防控示范区建设工作进程，确保按时完成相关工作指标任务，特制定实施本工作计划。

一、工作依据 一.《毕节市七星关区慢性病综合防控示范区建设实施方案》 二.《毕节市七星关区 二零一七 年全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案》 三.《毕节市七星关区慢性病防控中长期规划（二零一七-二零二二）》 二、覆盖范围 毕节市七星关区辖区各乡（镇）卫生院、村卫生室、社区卫计服务中心以及城区各级各类医疗卫生机构。

三、工作内容 （一）积极组织开展健康教育与健康促进 时间:二零一七 年全年 内容：做好慢性病综合防控知识的宣传教育工作，全面普及慢性病防控知识。

各乡（镇）卫生院、村卫生室、社区卫计服务中心设立健康教育专栏，至少 二 个月更新 一 次；重点宣传慢性病防治、健康素养知识和技能等相关知识，通过定期开展社区讲座、

播放宣传视频、发放宣传材料等多种形式，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，通过综合性预防措施改善慢性病危险状况，探索建立长效运行机制。

各村卫生室（社区服务站）以健身场所和健康教育活动室为依托，积极组织开展各种健康教育和健康促进活动。各村卫生室（社区服务站）健康讲座每年达到 四 次及以上，每次不少于 五零 人。通过政府推动和社会各界参与，结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等开展慢性病防控相关主题活动。

区疾控中心加强健康教育与健康促进服务技术培训、指导，专项培训每年不少于 一 次，现场技术指导每年不少于 四次（每季度一次）。

（二）加强慢性病高危人群和慢性病患者管理技术指导 时间：二零一七 年全年 内容：每季度常规进行一次慢性病高危人群及慢性病患者管理现场技术指导并形成督导报告；完成 一～二 次慢性病患者管理专项业务培训，覆盖辖区所有卫生院、社区卫计服务中心；辖区各级各类医疗机构严格实行 三五 岁以上门诊患者首诊测血压制度，提高慢性病患者发现率。进一步加强慢性病队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，按时完

成慢性病患者管理相应指标要求。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科全体工作人员 （三）开展“三减三健”专项活动 时间:二零一七 年 七 月 内容：根据七星关区疾控中心“三减三健”专项活动方案联合相关部门共同开展“三减三健”专项活动。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科全体工作人员 （四）启动慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）监测及心脑血管事件报告工作 时间：二零一七 年 八 月 内容：制定并启动慢阻肺监测、心脑血管事件报告实施方案，拟定相关工作制度并组织实施，监测点实现辖区各级各类医疗机构全覆盖；区疾控中心成立慢阻肺监测登记处；完成至少 一 次监测工作专项培训；年终形成专项监测分析报告。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科全体工作人员 （五）加强死因监测、肿瘤随访登记工作 时间：二零一七 年全年 内容：每季度常规进行一次死因监测、肿瘤随访登记现

场技术指导并形成督导报告；完成 一～二 次专项业务培训，覆盖辖区所有卫生院、社区卫计服务中心；年终开展死因监测、肿瘤随访登记漏报调查并形成专项调查报告；按时完成相关指标要求并形成年度监测分析报告。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科全体工作人员 （六）组织开展居民健康素养水平监测 时间：二零一七 年 九-一二 月 内容：根据监测要求拟定项目实施方案，筹备人员、物资设备，开展专项培训于 二零一七 年 一二 月完成现场调查并形成监测报告。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科全体工作人员 （七）开展成人慢性病及营养监测 时间：二零一七 年 一二 月-二零一八 年 三 月 内容：制定成人慢性病及营养监测工作方案，在 二零一零年的监测基础上联合七星关区疾控中心卫生监测检验科完成慢性病及营养监测工作并形成监测报告。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科、卫生监测检验科全体工作人员 （八）其他相关工作

时间：二零一七 年全年 内容：根据示范区创建要求联合创慢办为相关成员单位提供创建技术指导、健康相关核心知识点。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科、创慢办全体工作人员 四、 工作要求

建设省级慢性病综合防控示范区关系到群众的身体健康，是一项民心工程，意义重大。根据区委、区政府文件要求，此项工作时间紧、任务重，相关科室务必高度重视，加强协调配合，形成合力，认真组织，结合工作计划的内容和时间要求，建立工作台帐，细化工作措施，确保各项任务落到实处，全力保证我中心保质保量完成创建任务。

毕节市七星关区疾控中心

慢病中心工作计划 第五八篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定二零xx年我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

一、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

二、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

三、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的'防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

四、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

建立控烟督导登记本，有记录可查。

五、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对三五岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

４、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

五、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

四、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每一季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

五、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

六、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《*高血压防治指南》、《*糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，三５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢病中心工作计划 第五九篇

慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。

(一)、加强对慢性病、健康档案的管理

主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。

一.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为六零%，规范管理率为三五%，控制率为三零%，糖尿病登记率为六零%，规范管理率为三零%，控制率为二五%每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展二次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成四八场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。

二.宣传咨询讲座和培训工作：

⑴在四月七日世界卫生日

⑵九月一日健康生活方式日

⑶九月二零日爱牙日，

⑷一零月八日高血压日

⑸一零月一零日精神卫生日

(六)一零月二九日脑卒中日宣传，

(七)一一月一四日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。

慢病中心工作计划 第六零篇

加强我校结核病健康教育工作，普及结核病防治知识，增强结核病防病意识，保障师生健康，并由学校向家庭、社区辐射，提高人群结核病防治知识知晓率，降低结核病的发病率和死亡率，推动了我市结核病防治规划更好地落实和完成创建卫生城市的目标特制定此计划：

一、组织领导

成立结核病防治领导小组

组长：

副组长：

成员：

二、主要工作：

一、结核病防治工作领导小组要加强结核病控制工作的领导，定期或不定期召开会议，审议结核病控制计划，明确各级各部门职责和任务;保证结核病防治落实到位。

二、学校分管领导和健康教育任课教师各一名要积极参加市级结核病防治知识统一培训;

三、参加市级培训或负责的健康教育任课教师，要利用利用宣传员手册采用讲座形式对全校教师进行结核病防治知识专题培训;

四、学校将结核病防治知识传授纳入学校常规卫生教育课程，组织对学生进行结核病防治知识培训，可通过开展主题班会、组织学生观看光盘、专题讲座、*下讲话、知识竞赛、黑板报、橱窗等形式进行宣传。

五、学校通过召开家长会或由学生将“致学生家长的一封信”发放给家长的方式(要收集家长阅读后的'信息反馈资料)，将结核病防治知识由学校向家庭传播。

六、加大学校晨检工作力度，落实病人发现的各项措施，在学生中开展病人发现工作。

七、加大国家对结核病免费治疗政策的宣传力度，积极有效地开展结核病防治健康促进活动。

八、建立健全各种档案。

三、保障机制

一、实行目标责任制和责任追究制。把结核病防治工作纳入评先和目标考核当中，对在此工作中出现失误或造成严重后果的要追究相关人员的责任。

二、学校领导对结核病防治工作要进行定期不定期的检查督促，发现问题及时解决。

三、学校要在经费、物质等方面给予大力支持。

慢病中心工作计划 第六一篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心(站)要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标，创造支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。根据xx市xx区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

二、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立xx区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

六、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

一、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于四零%;

二、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

一、发现并至少登记高血压患者一零零名;

二、对至少二零名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥六零%;

三、发现并至少登记高危人群二零名;

四、高危人群每年至少测一次血压得比例达五零%;

五、对高危人群的干预有记录及效果评价;

六、三五岁以上居民三年至少测一次血压得比例达六零%;

七、居民高血压防治知识知晓率达六零%。

四、糖尿病工作目标

一、发现并至少登记糖尿病患者三零名;

二、至少对其中一五名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到六零%;

三、发现并登记高危人群一零名，每年至少测一次血糖的比例达四零%;

四、高危人群防治知识知晓率达六零%;

五、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

慢病中心工作计划 第六二篇

加强我校结核病健康教育工作，普及结核病防治知识，增强结核病防病意识，保障师生健康，并由学校向家庭、社区辐射，提高人群结核病防治知识知晓率，降低结核病的发病率和死亡率，推动了我市结核病防治规划更好地落实和完成创建卫生城市的目标特制定此计划：

一、组织领导：

成立结核病防治领导小组

组长：

副组长：

成员：

二、主要工作：

一、结核病防治工作领导小组要加强结核病控制工作的领导，定期或不定期召开会议，审议结核病控制计划，明确各级各部门职责和任务；保证结核病防治落实到位。

二、学校分管领导和健康教育任课教师各一名要积极参加市级结核病防治知识统一培训；

三、参加市级培训或负责的健康教育任课教师，要利用利用宣传员手册采用讲座形式对全校教师进行结核病防治知识专题培训；

四、学校将结核病防治知识传授纳入学校常规卫生教育课程，组织对学生进行结核病防治知识培训，可通过开展主题班会、组织学生观看光盘、专题讲座、*下讲话、知识竞赛、黑板报、橱窗等形式进行宣传。

五、学校通过召开家长会或由学生将“致学生家长的一封信”发放给家长的方式（要收集家长阅读后的信息反馈资料），将结核病防治知识由学校向家庭传播。

六、加大学校晨检工作力度，落实病人发现的各项措施，在学生中开展病人发现工作。

七、加大国家对结核病免费治疗政策的宣传力度，积极有效地开展结核病防治健康促进活动。

八、建立健全各种档案。

三、保障机制：

一、实行目标责任制和责任追究制。把结核病防治工作纳入评先和目标考核当中，对在此工作中出现失误或造成严重后果的要追究相关人员的责任。

二、学校领导对结核病防治工作要进行定期不定期的检查督促，发现问题及时解决。

三、学校要在经费、物质等方面给予大力支持。

慢病中心工作计划 第六三篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的`重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：

一、工作目标

一、完成二零xx年三月三一号高血压一九三八人，一二月三一号完成三二三零人。

二、完成二零xx年一二月糖尿病建档数五三八人。

三、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、三五

岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

四、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊三五岁以上首

诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣

传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

一、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达三五%；

二、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压、糖尿病工作目标

一、新发现病至少建档高血压患者二零xx名，糖尿病患者二零零名；

二、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥七零%；血糖控制率≥六五%；

三、高危人群每年至少测四次高血压的比例达五零%；

四、对高危人群的干预有记录及效果评价。

慢病中心工作计划 第六四篇

心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔疾病等慢性病是严重影响干部职工健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作、社区行动、全民参与是防控慢病的有效策略。为进一步有效预防和控制慢病，提高健康水平，特制定本计划。

一、工作原则

坚持共建共享，倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，推动人人参与、人人尽力、人人享有。坚持预防为主、防治结合、全面提高干部职工健康素质和生活质量。

二、工作目标

坚持以干部职工健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，建立适合的慢性病综合防控模式，总结推广经验。通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。

（一）政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性

病危险因素控制方面采取有效行动。

（二）体系整合。构建与干部职工健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

（三）全民参与。教育引导干部职工树立正确健康观，用通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高干部职工健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进干部职工形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足干部职工多层次、多样化的健康需求。

三、工作内容

（一）政策完善

一.将慢性病防控融入政策规章制度。降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。在本单位室内公共场所、工作场所均设置禁止吸烟禁语和标识并开展健康宣传教育。

二.建立示范区建设工作督导制度。开展相关部门的日常联合督导。多部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等基本机制运行良好。

三.将示范区建设实施方案相关工作纳入本单位绩效考核，落实问责制。

（二）环境支持

一.开展全民健康生活方式行动。开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平 x%以上，x 年内下降 xx%或低于全国平均水平 x%以上。

二.提供自助式健康检测服务。社区设立自助式健康检测点，自助式健康监测点覆盖率达 xx%以上。社区卫生服务中心设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。

三.开展全民健身运动。企事业单位开展工间健身活动，开展工间健身活动单位覆盖率不低于 xx%。每年企事业单位组织开展健身竞赛活动。

四.降低人群吸烟率。

落实禁止烟草广告的相关政策。本单位 xxx%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，全面建设无烟机关。

（三）健康教育与健康促进

慢病中心工作计划 第六五篇

为了进一步加快疾病预防控制工作，顺利开展好医疗工作，落实“人人享有初级卫生保健”的目标，现将二零xx年我科传染病工作计划如下：

（一）进一步加强培训，提高疾控人员素质，逐步适应新形势下疾病预防控制工作的要求。积极参加县市区举办各种培训班，对本科室工作人员进行培训，逐步提高疾控机构人员的整体素质。

（二）加强重大传染病和突发公共卫生事件管理。根据监测结果，按照分级处置的原则，处置各类重大传染病和突发公共卫生事件。提高传染病和突发公共卫生报告的灵敏性、准确性，提高事件处置的有效性和规范性。

（四）进一步密切部门间协作。明确职责，密切各有关部门的协作。加强各地卫生应急信息和工作交流，加强突发公共卫生事件应急的协调、管理工作。完善应对突发公共卫生事件多部门协作机制，协调有序地处置突发公共卫生事件。

（五）进一步加强疫情报告。根据《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，认真实施传染病监测、疫情报告、分析工作，加强疫情报告的分析利用。

（六）配合医务科，继续做好加强人禽流感、非典防治。要认真按照防控预案落实相关防治措施，加强应急演练。重点是继续加强对不明原因肺炎、不明原因死亡病例的监测和报告，规范开设发热门诊和执行预检分诊制度，及时发现和报告非典和人禽流感疑似病例。加强和畜牧业部门的协调配合，出现禽间禽流感疫情时，和农业、畜牧业部门做到“同时到达现场，同时进行调查，同时进行处理”，认真进行流行病学调查和现场处理。

（七）肠道传染病防治。对霍乱、伤寒副伤寒、甲型肝炎、痢疾等肠道传染病，要加强疫情监测，及时发现、及时 处理疫情。医院要按照有关规定规范设置肠道门诊，对肠道门诊的腹泻病人实行“逢泻必检，逢疑必报”，要加强对肠道门诊检查。已发现肠道传染病疫情的地区，要依照《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》的有关规定，切实落实控制措施，防止疫情蔓延。

感染科

二零xx年xx月xx日

慢病中心工作计划 第六六篇

（一）、任务目标

一、执行三五岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖，慢性病防治工作计划。

二、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达九五%以上，有效随访率达八五%。

三、辖区内三五岁以上户籍居民高血压发现登记率应达八五%，糖尿病发现登记率应达二%以上。

四、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

一、有专人负责社区各项慢病防治工作。

二、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

三、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗，规范服药率要达九八%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

四、对户籍人口实施二零岁以上社区居民首诊测血压，三五岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

五、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达五%，糖尿病达二%），规范管理和随访率均达九五%以上。每季、半年、年终的'评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

六、掌握辖区六零岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

七、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

八、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

九、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢病中心工作计划 第六七篇

按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，及疾控中心xxxx年慢性病综合防治计划的内容，我中心开展以高血压、糖尿病为主的慢性病和老年人保健管理、随访和干预工作的业务指导、培训、考核等，现将全年工作总结如下：

一、规范有序开展慢病管理工作

（一）居民健康档案管理

截止xxxx年xx月xx日，我县累计建立纸质健康档案xxxxxx份，建档率为，累计建立电子健康档案xxxxx份，电子建档率为，建档率未达到规范要求的xx%。

档案中有动态记录的档案xxxxx份，档案动态使用率，未达到规范要求xx%。

（二）高血压、糖尿病患者的随访管理

一.高血压、糖尿病健康管理情况

截止xx月xx日，全县共管理高血压患者xxxxx，糖尿病患者xxxx，按照基本公共卫生规范要求，高血压健康管理率达到xx%以上，糖尿病健康管理率xx%，全县高血压健康管理率达到，糖尿病健康管理率，两项指标均未达到规范要求。高血压、糖尿病健康管理率均未达标主要原因是城市社区检出率较低，影响全县指标未完成。

二.高血压、糖尿病规范管理情况

高血压规范管理率除x卫生院、中医院、居安社区、团结社区外，其他医疗机构均达标xx%以上。糖尿病的规范管理率除暖泉农场卫生院、x卫生院、中医院、居安社区、团结社区外，其它医疗机构均达标。规范率未达标的'主要原因是年检表健康评价、危险因素控制填写不规范，存在空项、错项，电子与纸质不一致，血压、血糖值控制不满意时未及时建议转诊，增加随访次数。

三.高血压、糖尿病血压、血糖控制情况

高血压和糖尿病控制率均要求达到xx%以上，全县高血压除x卫生院和暖泉农场医院控制率未达标外，其它医疗机构均达标，糖尿病除居安社区、x卫生院和暖泉农场医院外，其它医疗机构均达标。

各医疗机构和社区均建立高血压、糖尿病患者花名册及辖区居民台账，但多数台账数据与实际档案数不一致。

（三）老年人管理

按照公共卫生管理服务要求，老年人管理率要求达到xx%以上，老年人健康管理率除x卫生院达标外，其它医疗机构均未达标，未达标原因是年检率较低。老年人管理中存在的共性问题是老年人年检率比较低，年检表填写不规范、存在空项、漏项、错项，健康现状评价错误，纸质年检表与电子信息不一致，所管辖的地区老年人底数不清，工作严重滞后。

（四）档案管理

社区、卫生院档案都能够统一归管理，分类存放，标签目，档案放置整齐。

（五）慢病防治知识培训

医疗机构均对所管辖村卫生室人员进行业务培训，资料齐全。

（六）慢性病督导和考核

县医院对所管辖的社区开展督导和考核工作，中医院虽开展督导考核，但工作流于形式，督导记录书写简单，考核工具表不完善，保健院对所管理的两个社区开展督导考核，资料完整。

（七）慢性病报表

各别医疗机构、社区由于报表人员责任心不强，每月都存在报表不及时、出现逻辑错等。

二、积极开展慢病工作督导、考核

为了督促和指导我县基层医疗卫生单位规范开展慢病工作，县疾控中心每个季度对全县各乡镇、社区的慢病工作进行督导检查，每半年进行一次考核。各乡镇对辖区村卫生室每季度进行一次督导、考核。

三、宣传、培训

全年共举办慢性病培训班x期，县乡级共参加人员xxx人次。共举办慢性病宣传日宣传活动x期，发放宣传资料xxxx份，咨询人数xxx人次。

四、存在问题

（一）慢病防治队伍力量薄弱，村级慢病管理人员素质较查，人员年龄偏大，接受能力较低。

（二）各乡镇、社区普遍存在人员更换*凡，工作不能很好衔接，造成工作滞后。

（三）各医疗机构均存在未扎实开展重点人群年检工作，好多项目不检测，纸质造假，以至于造成档案不真实。

五、建议

（一）各单位请尽快开展入户摸底工作，提高建档覆盖率，加快电子档案的录入工作。

（二）县级、乡级卫生院切实做好对村级工作的督导考核，把考核工作落到实处。

（三）切实提高病人干预的规范化管理水*，扎实开展重点人群随访工作。

（四）扎实开展重点人群年检工作，提高管理率及真实性。

（五）加强对辖区慢病管理人员的培训，尤其要加强村医的培训工作，规范填写年检表及随访表。

（六）及时上报慢性报表，并确保报表准确性、完整性。

——传染病防治工作计划五篇

传染病防治工作计划五篇

慢病中心工作计划 第六八篇

二零一七 年社区卫生服务中心慢性病防治工作计划

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定 二零一七 年慢病工作计划。

一、 工作目标

扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达七零%以上，规范化管理率达八零%以上，控制率三零%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达 三零%以上；门诊 三五 岁以上救治测血压覆盖率 一零零%，慢病监测报告率达 九五%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达 九五%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率 一零零%。

高血压工作目标

一、 发现并登记高血压患者 八零零 余名；

二、 对最少 七零零 名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥六零%；

三、 发现并最少登记高危人群 一零零 名；

四、 高危人群每一年最少测血压 一 次的比例达 五零%；

五、 高危人群的干预有记录及效果评价；

六、 三五 岁以上居民每一年最少测 一 次血压的比例达 六零%；

七、 居民高血压防治知识知晓率达 六零%.

糖尿病工作目标

一、发现并最少登记糖尿病患者 二四零 名；

二、最少对其中 二零零 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达 六零%；

三、发现并登记高危人群 三零 名，每一年最少测 一 次血糖的比例达 四零%；

四、高危人群防治知识知晓率达 六零%；

五、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

六、居民糖尿病防治知识知晓率达 五零%。

二、 主要内容和工作任务

一、高危人群发现和干预：进一步加强门诊 三五 岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率 一零零%，测血压登记率达 一零零%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率 九五%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

二、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达 七零%以上，建卡率 一零零%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于 四 次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固 二零一七 年慢病自我管理活动成果，规范展

开自我管理活动辖区覆盖率达 三零%以上，自我管理活动信息利用率 一零零%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行 一 次较全面的健康体检，可与 六五 以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达 八五%以上，血压和血糖控制率达三零%以上，年内动态管理率达 一零%以上。

三、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复医治的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳进系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

四、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，构成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据构成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体魄检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。医务工

作计划 二零一七 年社区卫生服务中心慢性病防治工作计划

慢病中心工作计划 第六九篇

为进一步贯彻落实《^v^传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《学校卫生工作条例》、《结核病预防控制工作规范》和卫生局和教育局联合下发《进一步规范学校结核病防控工作的通知》要求切实做好学校结核病预防控制工作保障广大师生的身心健康和生命安全特制定本方案。

一、结核病主要通过近距离呼吸道传播

在群体环境下如果存在结核病传染源就特别容易发生结核菌的传播。学校是典型的群体环境存在发生结核病聚集性病例疫情的高风险需要给予重点关注。

二、建立卫生、教育两部门协调工作

机制完善并落实学校结核病防治工作制度，培养学生养成良好的卫生习惯切实做到对结核病的早发现、早报告、早隔离、早治疗有效预防控制学校结核病的发生和流行保护广大师生身心健康和生命安全维护社会稳定。

三、学校将结核病防治工作

列入区域卫生规划，负责学校结核病防治工作。及时联系县疾控中心做好学校结核病防治工作，学校要指定在校医护人员负责结核病防控工作，担负结核病监测、疫情报告、可疑病人转诊、管理、健康教育和日常管理等工作，并列入年度教育、卫生工作检查内容。

四、相关部门职责德育处?

一、负责学校结核病疫情预防控制工作的督促与检查建立学生健康体检制度。

二、会同卫生局制定学校结核病防治工作管理制度组织开展学校有关人员结核病防治知识的培训;

三、加强与卫生局的沟通及时了解本地区学校结核病疫情等相关信息。

按规定设立校医室、配备卫生专业人员或兼职人员负责本单位内结核病疫情：

一、建立健全本班结核病疫情的发现、收集、汇总与报告管理工作制度?

二、做好因病缺勤等健康信息的收集、汇总与报告工作?

三、主动配合学校做好传染性病人的隔离、密切接触者筛查、环境消毒、宣传教育等疫情处置措施的'落实。接受上级部门结核病疫情的督促、检查?

四、负责组织开展对学生结核病防治知识的宣传教育?

五、班主任是本班结核病疫情防控工作第一责任人。

五、监测报告

一、学校要建立健全传染病防治工作制度指定专职或兼职传染病疫情报告人。

二、学校一旦发现肺结核报告病例，应详细记录病人的年级、班级?住址和联系方式立即通知并报当地教育局要求其采取相关防控措施，防止传播扩散并积极进行救治。

六、预防控制

一、日常预防

一、学校要积极利用健康教育课、班会、讲座、板报等形式开展经常性的结核病防治知识宣传教育，增进广大师生对结核病的了解，提高自我保护意识。要尽可能地减轻学生的心理压力和学习负担增加营养、加强锻炼注意个人卫生。

二、学校要指定专人对教室、办公室、电教室、实验室、走廊和楼梯口等公共场所进行消毒和开窗通风、保持室内空气新鲜。

三、学校要实行儿童预防接种证查验制度无儿童预防接种证要及时予以补证、补种后方准入学。

四、完善新生入学体检制度将肺结核筛查列入检查内容筛查工作必须按要求落实到位并将检查结果列入学生健康档案。对确诊的传染性肺结核病人要实行休学、在家或住院隔离治疗待疾控中心诊断无传染性后方可复学，非传染性病人根据病情严重程度等因素实施休学或在校治疗，在校治疗就学必须严格按照国家制定的结核病人全程督导联合化疗管理规定，在当地医生或校医的督导下，实施全程督导化疗确保规则用药。

五、充分发挥学校卫生室和传染病疫情报告人的作用及时发现咳嗽、咯痰二周以上或有发热、盗汗及咯血等可疑肺结核病症状的学生按规定时限及时报告疾控中心，并由学校督促其尽快到疾控中心诊治。

二、疫情控制

在学校群体中发现三例以上含三例有流行病学关联的肺结核病人时即可认定为学校发生肺结核病聚集性病例疫情需采取以下措施?

一、当发生肺结核病疫情时应立即向教育局或县疾控中心书面报告。接到学校疫情报告后要及时核实疫情一旦确认应立即组织结核病防治专业人员进入学校开展流行病学调查进行疫源追踪、密切接触者筛查制定控制方案指导学校落实各项防治措施防止疫情蔓延。

二、学校对发生肺结核疫情的联合疾控中心指导学校师生和学生家长认真讲解结核病防治有关知识消除广大师生和学生家长的恐惧心理最大限度地消除结核病疫情对学生学习的影响。

三、对发现的肺结核病人要及时进行治疗管理防止结核病疫情在校内传播蔓延学校在查验疾控中心出具的准予复学证明书后方可允许患结核病的学生复学。

七、监督管理按照各自的职责分工

加强协作进一步加大对学校结核病防控工作落实情况的督导检查确保结核病防控工作各项措施落实到位。

要建立健全目标责任制和责任追究制将防控任务目标层层分解责任到人对因疫情报告不及时、可疑病例不按规定及时处理、为有传染性的学生开具复学证明、不认真落实结核病筛查工作而造成结核病在学校传播流行的单位和个人要严格按照学校有关制度严肃处理。

慢病中心工作计划 第七零篇

随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。

为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院二零xx年慢病管理工作计划：

一、工作目标

一、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

二、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

四、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

六、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标

一、建立基层居民健康档案，服务人民。

二、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。

一、对各村各组进行健康档案建立及体检。

二、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊三五岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

三、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

四、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

五、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。

六、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

（一）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。

（二）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。

（三）院内开展免费测量血压。

四、培训及评估

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、三五岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。

慢病中心工作计划 第七一篇

一、 工作目标

扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和Ⅱ型糖尿病登记建档率达七零%以上，规范化管理率达八五%以上，控制率五零%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达三零%以上；门诊三五岁以上就诊测血压覆盖率一零零%，测血压登记率九五%以上，门诊慢病患者就诊信息利用率一零零%；慢病监测报告率达九五%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达九五%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率一零零%。

二、主要内容和工作任务

一是高危人群发现和干预：进一步加强门诊三五岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率一零零%，测血压登记率达九五%以上，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率九五%以上；以镇、社区为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

二是患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达七零%以上，建卡率一零零%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于四次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固二零xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区村覆盖率达三零%以上，自我管理活动信息利用率一零零%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行一次较为全面的健康体检，可与六五岁以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达八五%以上，血压和血糖控制率达五零%以上，年内动态管理达一零%以上。

三是加强慢病监测报告工作。认真落实死因监测报告工作，报告数达到粗死亡率的‰以上，加强部门间协调，定期开展主动搜索工作，死亡证明书（推断书）四联单利用率一零零%；加强脑卒中和冠心病监测报告，二零xx年起，各村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，乡村医生对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记报告。做好肿瘤发病登记报告，对辖区各级医疗机构确诊的肿瘤患者进行登记报告，严格控制漏报率；要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

四是认真开展示范创建工作。巩固示范村居、示范餐厅、食堂创建成果，逐步扩大示范创建覆盖面，高质量完成二零xx年度基层医疗卫生单位示范创建任务，各类功能单位示范创建覆盖率三零%以上。五是做好信息数据的利用。年底（一一月三零日）将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档建卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。

三：方法与步骤

一.高血压

（一）筛查

一.对辖区内三五岁及以上常住居民，每年在其第一次到医院、社区卫生服务站就诊时为其测量血压。

二.对第一次发现收缩压≥一四零mmHg和（或）舒张压≥九零mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日三次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，二周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

三.建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少四次面对面的随访。

（一）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥一八零mmHg和（或）舒张压≥一一零mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在二周内主动随访转诊情况。

（二）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（三）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（四）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（五）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（一）对血压控制满意（收缩压<一四零且舒张压<九零mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（二）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥一四零 mmHg和（或）舒张压≥九零mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，二周内随访。

（三）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，二周内主动随访转诊情况。

（四）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

慢病中心工作计划 第七二篇

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定二零xx年慢病工作计划。

一、 工作目标

扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达七零%以上，规范化管理率达八零%以上，控制率三零%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达三零%以上；门诊三五岁以上就诊测血压覆盖率一零零%，慢病监测报告率达九五%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达九五%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率一零零%。

（一） 高血压工作目标

一、 发现并登记高血压患者八零零余名；

二、 对至少七零零名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥六零%；

三、 发现并至少登记高危人群一零零名；

四、 高危人群每年至少测血压一次的比例达五零%；

五、 高危人群的干预有记录及效果评价；

六、 三五岁以上居民每年至少测一次血压的比例达六零%；

七、 居民高血压防治知识知晓率达六零%。

（二）糖尿病工作目标

一、发现并至少登记糖尿病患者二四零名；

二、至少对其中二零零名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达六零%；

三、发现并登记高危人群三零名，每年至少测一次血糖的比例达四零%；

四、高危人群防治知识知晓率达六零%；

五、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

六、居民糖尿病防治知识知晓率达五零%。

二、 主要内容和工作任务

一、高危人群发现和干预：进一步加强门诊三五岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率一零零%，测血压登记率达一零零%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率九五%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

二、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达七零%以上，建卡率一零零%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于四次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固二零xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达三零%以上，自我管理活动信息利用率一零零%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行一次较全面的健康体检，可与六五以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达八五%以上，血压和血糖控制率达三零%以上，年内动态管理率达一零%以上。

三、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

四、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。

三、 培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《*高血压防治指南》、《*糖尿病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

四、 评估

一、 过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，三五岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

二、 效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的`血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

五、 督导和考核

一、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

二、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定，加强自我检查。

慢病中心工作计划 第七三篇

慢病健康管理工作计划

一、落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统。认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作。

二、规范做好慢病筛查工作。督导村医生利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

四、加强高血压、糖尿病患者的社区随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于四次，以提高规范管理率和控制率。提高高血压、糖尿病患者的自我保健意识。

慢病中心工作计划 第七四篇

在各级领导的支持下，韩吉学校的慢性病防治工作得到了全面的开展，现将全年工作总结如下：

在二零xx年开学初，我校制定了《韩吉学校教师慢性病防治工作计划》，对学校教师的慢性病防治工作做了明确的要求与安排，配备兼职的慢病防治人员，通过半年的工作，建立了教师慢性病防治报告卡，对高血压、糖尿病等的病例进行建档。

二、建立高血压档案

我校利用现有资料，对高血压和糖尿病患者进行管理，对他们进行了培训，从而提高高血压和糖尿病病人的自我管理技能，减少或延缓高血压及糖尿病并发症的发生。

三、我校加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及教师高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高教师的健康意识

四、积极进行宣传，让广大教师都明白慢性病的危害

五、大力宣传，普及慢病知识

利用高血压日、心脏病日、糖尿病日、精神卫生日、世界无烟日、爱牙日、爱眼日等重大卫生宣传日，举行多种形式的宣传活动，如印制专题宣传材料，张贴标语等。在活动日结束后及时将活动情况备档。

在今后的工作中，我们也将一如既往的认真贯彻市、区对慢病综合防治的精神，在上级领导的指导下，做好慢病综合防治工作，从而努力推动以健康教育和健康促进为主要手段的慢性疾病的综合防治，提高教师的健康水*和生活质量。

韩吉学校慢性病防治领导小组

——慢性病防治计划 (菁华一篇)

慢病中心工作计划 第七五篇

为了预防、控制常见病慢性病的发生，保障学生的身体健康，特针对一些常见病的情况落实有关防治措施与计划。

一、近视眼的预防与治疗

轻度近视即应引起注意，尽量找出原因以防程度加深，原则上讲，患近视眼后，应在眼科医生验光之后，配戴合适的矫正眼镜，使视物清晰，减轻视觉疲劳。学校要加强宣传力度，及早预防：①不在暗处及行进的车船上看书，不要躺着看书，坚持每天做眼保健操，定期检查视力。②阅读写字时，桌面上的照明不低于二五W，姿势要端正、眼睛离桌面的距离应保持在三三厘米左右。③在看电视时，应保持室内一定的亮度，人距电视－三米左右，并最好不超过半小时就休息一零分钟。④看书学习一小时之后，可眺望远方的绿色花草树木。⑤不要戴别人的眼镜，以免对眼睛造成损害。

二、营养不良和肥胖

学生营养不良和肥胖评定方法是：以同等身高标准体重值为一零零%，体重在标准体重九一-一一零%范围内为营养状况良好，低于九零%为营养不良，学习体重在标准体重的一一一-一二零%为超重，高于一二零%为肥胖。目前中小学生中营养不良和肥胖的患病率均已超过一零%营养不良将导致学生生长发育障碍，而肥胖是高血压、高血脂症、动脉粥样硬化、糖尿病等的诱发因素之一。这两种疾病均与日常饮食关系密切。学校计划针对此种情况开展午餐营养配餐工作，同时也希望家长为学生做好早晚两餐，帮助学生改掉偏食习惯，做到热量和营养素的合理搭配。

三、红眼病

做好宣传工作，红眼病好发于夏秋季。预防要避免与病人接触，若接触病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、脸盆等应个人专用；禁止食用刺激性食物与饮酒；患病后不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦发现红眼病人，立即隔离治疗。

四、怎样预防龋齿、牙周病

教育学生保持口腔卫生、坚持早晚刷牙，方法要正确，饭后漱口；交替选用各种牙膏刷牙；合理饮食，少吃糖，养成良好的饮食习惯；定期检查。每学年定期发放保健牙刷，利用健康教育课教授学生怎样保护牙齿。

五、做好体检工作

首先做好宣传，发告家长书，体检后及时反馈，如有疾病者可以及时达到治疗。

六、同时向教职员工做好高血压、糖尿病、心脑血管等其他慢性病的预防宣传教育工作。人人知晓，养成良好的生活方式，健康行为。

慢病中心工作计划 第七六篇

慢性病监测：疾病监测（慢性病与营养监测、死因监测、肿瘤随访登记）；环境健康危害因素监测（城乡饮用水卫生监测、农村环境卫生监测、公共场所健康危害因素监测、空气污染等对人群健康影响监测、人体生物监测）；重点人群健康监测（学生健康危害因素和常见病监测）。

慢性病科技重大项目和工程：健康保障重大工程，国家科技重大专项“重大新药创制”专项，国家重点研发计划“精准医学研究”、“重大慢性非传染性疾病防控研究”等重点专项有关内容。

科技成果转化和适宜技术应用：健康科技成果转移转化行动、基层医疗卫生服务适宜技术推广。

四、保障措施

（一）强化组织领导。各地区要将慢性病防治作为健康中国建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

（二）落实部门责任。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。^v^防治重大疾病工作部际联席会议办公室要发挥统筹协调作用，推动教育、科技、工业和信息化、民政、环境保护、住房城乡建设、农业、商务、新闻出版广电、体育、安全监管、食品药品监管、中医药等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。

（三）加强人才培养。完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强医教协同，深化院校教育改革，加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，支持高校设立健康促进、健康管理等相关专业，加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

（四）营造良好氛围。各地区、各部门要广泛宣传党和国家维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

五、督导与评估

国家卫生计生委要会同有关部门制定本规划实施分工方案，各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，二零二零年对规划实施情况进行中期评估，二零二五年组织规划实施的终期评估。各地区要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。

慢病中心工作计划 第七七篇

西营城街道社区卫生服务中心慢病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据九台市卫生局慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

二、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

三、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

四、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立西营城街道社区卫生服务中心疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持。管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

五、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

六、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

一、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于四零%；

二、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

慢病中心工作计划 第七八篇

春季是呼吸道传染病的高发季节，也是手足口、禽流感、麻疹、水痘等防治的关键时期，为做好今年春天传染病防治工作，根据县卫生局、县疾病控制中心有关文件要求，为进一步加强春季传染病防治工作，特别是重点加强麻疹、手足口防控工作，并将此项工作作为当前工作的重中之重。为了有效的预防和控制传染病的暴发流行，结合我乡实际情况积极做好了传染病预防工作，以确保我乡人民群众的身体健康。特制定二零一二年春季传染病防治计划：

一、加强领导，提高认识

高度重视传染病的预防控制工作，今年要召开会议部署传染病防治工作，针对目前我国麻疹、手足口病等传染病的高发季节，充分认识防治工作面临的形式，按照以人为本的要求，切实加强防治工作，加强疫情监控，落实各项防治措施，加大高疫情期间卫生监督管理工作和卫生专业技术人员培训工作力度。

二、加强健康教育宣传工作

三、接种疫苗预防传染病

对能够通过接种疫苗预防的疾病控制工作提出要求。加强计划免疫工作，努力提高常规免疫接种率，消除预防接种工作中的隐患；加强对没有纳入计划免疫管理的其他通过接种疫苗预防的传染病的防治工作，对可能发生疫情暴发流行的，根据人群免疫水*，认真组织做好相关疫苗的预防接种工作；加强疾病监测工作，严密关注疾病的发生和流行动态。

四、加强疫情监测，防止传染病暴发流行

各种呼吸道传染病的高发季节，我们采取积极的措施重点预防控制流感、流行性脑脊髓膜炎、麻疹、流行性腮腺炎等呼吸道传染病，把对呼吸道发热病例和对人间禽流感病例的监测工作紧密结合起来，切实加强对各村卫生室的日常督导检查工作，及时掌握疫情动态。切实加强对公共卫生科人员和村卫生室人员的传染病防控知识及《传染病防治法》的专题培训，培训后进行考试。

为了做好传染病防治工作，要求各村巩固已有成果，坚持不懈，再接再厉，以更高的标准、更严的要求、更大的力度，严防传染病疫情在我镇的发生和蔓延，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切实把传染病防治工作当作重要任务抓出成效。

慢病中心工作计划 第七九篇

早期发现和干预：癌症早诊早治，脑卒中、心血管病、慢性呼吸系统疾病筛查干预，高血压、糖尿病高危人群健康干预，重点人群口腔疾病综合干预。

健康管理：居民健康档案、健康教育、慢性病（高血压、糖尿病等）患者健康管理、老年人健康管理、中医药健康管理。

（三）强化规范诊疗，提高治疗效果。

一.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

二.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。

（四）促进医防协同，实现全流程健康管理。

一.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。发挥中国疾病预防控制中心、国家心血管病中心、国家癌症中心在政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用，在条件成熟地区依托现有资源建设心血管病、癌症等慢性病区域中心，建立由国家、区域和基层中医专科专病诊疗中心构成的中医专科专病防治体系。各地区要明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。

二.构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

三.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。

（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。

一.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。

二.保障药品生产供应。做好专利到期药物的仿制和生产，提升仿制药质量，优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药，对于国内尚不能仿制的，积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。

（六）控制危险因素，营造健康支持性环境。

一.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。

二.完善政策环境。履行《烟草控制框架公约》，推动国家层面公共场所控制吸烟条例出台，加快各地区控烟立法进程，加大控烟执法力度。研究完善烟草与酒类税收政策，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，推动营养立法，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。

三.推动慢性病综合防控示范区创新发展。以国家慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。

慢病中心工作计划 第八零篇

二零一九年慢病工作计划

慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。

(一)、加强对慢性病、健康档案的管理：

主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。

一.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为六零%，规范管理率为三五%，控制率为三零%，糖尿病登记率为六零%，规范管理率为三零%，控制率为二五%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展二次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成四八场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。

二.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在四月七日世界卫生日⑵九月一日健康生活方式日⑶九月二零日爱牙日，⑷一零月八日高血压日⑸一零月一零日精神卫生日(六)一零月二九日脑卒中日宣传，(七)一一月一四日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。

四.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。

(二)居家养老工作：

一、我们与街道社区办、一二家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，二零一四年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。

二、二零一四年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集六零岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。

三、老年人慢病健康教育工作：二零一四年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成一二个居委会全年四八次老年人健康教育大课堂活动。

(三)家庭医生式服务

慢病中心工作计划 第八一篇

（一）视力保护：

一、建立学生视力检查制度，每学期为学生测查视力，详细记录，及时统计，分析视力减退的主要原因，对不同程度视力不良的学生进行分档管理，对视力正常的学生要积极预防近视眼发生。并把视力结果告知家长。

二、学校要建立用以保护学生视力的相关措施，并且保证认真执行。

（一）学生在教室内进行上课、游戏时，室内光线要充足，尽量采取自然光，室内照明符合要求；定期粉刷教师和黑板。

（二）配齐和调整符合国家卫生标准规定的桌椅。

（三）学生读书、写字时应该保证光线从学生的左侧射入，不能在过强或过暗的灯光下阅读、写、画。

（四）为了防止学生眼睛疲劳，每天按时做眼保健操，严格按照以下要求：

每天上下午做两次眼保健操，专时专用不得做其他事情。

要求当堂课老师应在场监督并予以辅导。

每班有一—二名领操员。

做眼操前应洗手。

每个同学都能认真做操，穴位准确。

教室内应该安静。

每天由卫生委员进行检查，以此为标准，定期进行检查并做出评比。促进学生做眼保健操的积极性。

三、定期利用广播、黑板报、墙报等各种形式对师生进行保护视力的宣传，定期对红十字少年进行防治近视眼的业务知识培训，充分发挥班干部的作用。

四、每学期开学对学生进行身高测量，并根据标准对学生桌椅进行调试。

五、各班班主任：

（一）掌握本班学生视力变化情况，积极配合校医做好学生视力检查、教师采光检查、桌椅配套和学生座位调整工作。

（二）教育学生养成良好的用眼卫生习惯，做到读、写姿势和握笔方法正确，眼睛距书本之间保持三零——三五㎝的距离，书与桌面应成三零—四零度角。写字一个小时要休息片刻，不躺在床上看书，不在行进的车中看书，不在暗弱或强光下看书、写字。

（三）督促学生课间休息时到室外去活动或远眺，积极参加体育活动，保证每天有一个小时的体育锻炼。

（四）加强与任课教师的联系，控制随意多留课外作业或利用各种方式变相占用学生课间休息的现象发生。

（五）定期与家长联系，并督促家长配合做好子女的视力保护工作。

（六）组织班级干部、红十字青少年、卫生委员，分工负责，共同做好班级的视力保护工作。

六、课任教师：

（一）根据学生的年龄特征和学习的规律组织教学，按时下课，并督促学生到室外活动或远眺。

（二）在教学过程中，随时指导学生注意读写姿势，培养学生良好的用眼卫生习惯；板书的字体要粗大，字迹规范化，使用左右两边学生均能看清。

（三）严格控制测验和考试次数，按照规定布置课外作业量。不任意增加课时或在节假日补课。教师在*时的教学活动中，随时纠正学生读写姿势。

（四）教育学生不用手揉眼睛，注意用眼卫生。使用刺激性物品的时候要及时洗手以防异物进入眼睛。

（二）龋齿与牙周疾病综合防治：

一、建立健全学生口腔卫生检查制度，保证每间隔两年对学生口腔状况进行一次检查，发现龋齿要及时通知家长进行矫治。

二、培养学生良好的口腔卫生习惯：

（一）教育学生三餐后要立即漱口，培养学生早晚刷牙的习惯。

（二）向家长推荐使用保健牙刷和保健牙膏。提倡刷牙时选用保健牙刷，即牙刷毛束为三排，每排八束毛，毛质软，并且每三月更换一把牙刷。选择牙膏时要选择儿童专用的含氟牙膏，每次用量为黄豆大小的膏体

（三）保健医与各班老师配合，教给学生正确的刷牙方法：上牙从上往下刷，下牙从下往上刷，刷牙时要顺着牙缝刷，咬合面前后来回刷。每个部位反复刷一零次，每次刷牙二—三分钟。

（四）教师在*时的活动中要随时纠正学生吮指、吐舌、咬唇、口呼吸、偏侧咀嚼等可以导致牙齿畸形的不良习惯。

三、学校负责每间隔半年请教育局为学生局部做防龋齿治疗。

（三）沙眼的防治

（一）加*生知识教育，培养良好的卫生习惯。

（二）向家长宣传一人一巾、一盆或用流动水洗脸。寄宿学生处以上要求外还必须毛巾一周回家消毒一次

（三）教育学生勤洗手，不用脏手揉眼，减少传染机会。

（四）每两年进行一次，体检结果及时通知家长，取得家长的配合。

（五）中度以上沙眼，通知家长去医院治疗。

（四）肠道蠕虫的防治

（一）利用多种形式开展对学生进行常见肠道蠕虫感染的健康教育活动。（板报、广播、展览、幻灯等）。

（二）为学生提供安全饮用水。

（三）保证学生用水、洗手方便。

（四）集体服药。

（五）教育学生注意饮食卫生，不吃腐烂变质的食物，不买不是正常渠道进货的食品。

（六）利用多种形式向家长进行宣传教育（家长会、板报、广播等）。

（五）营养不良

（一）宣传教育改善学生营养不良的饮食习惯，提高自我保健能力。

（二）教育学生不挑食，不偏食。

（三）每一————二年对学生进行一次体检，发现问题及时与家长取得联系，及时去医院就诊。

（四）对患有肥胖的学生要进行个体膳食指导，并鼓励其多参加体育活动，在医生得指导下进行减肥。

（六）贫血的防治

（一）普及营养知识，改善膳食结构，进行营养干预。

（二）利用各种形式向家长、老师、炊事人员进行宣传指导，加强*衡膳的意识。

（三）如果查出本校有贫血的学生，针对病因，采取有效的措施，尽可能消除病因，及时到医院就诊。

（四）对集体就餐的学生要实行营养午餐，非集体就餐的学生提倡课间加餐，强化食品。

（五）指导学生*衡膳食，合理调整饮食结构。

——练好太极拳可有效缓解慢性病三篇

慢病中心工作计划 第八二篇

为确保学生身体健康，有效地预防和控制学校公共卫生突发事件，依据《^v^传染病防治法》、《学校卫生工作条例》、《突发公共卫生事件应急处理条例》，现就我校二零xx年度加强学校卫生及疾病预防控制工作意见制定了一些措施及计划。

一、工作目标：

一、明确卫生防病的任务和应采取的措施。

二、全面开展学生常见病、传染病的`预防控制工作，提高广大师生的疾病预防知识水*和自我保健技能，增强传染病和突发事件报告意识。

三、建立健全公共卫生与疾病预防控制工作的长效运行机制。

四、学校应遵循“预防为主，严堵源头为重”的原则，成立艾滋病等传染病防控领导小组，建立防控传染病应急预案，使学校对艾滋病等各类传染病的预防措施落实到位，责任到人，切实有效地开展传染病防控工作。

二、传染病的防治措施：

按照《传染病防治法》，积极配合*门，及时对发现传染病或暴发流行的传染病采取必要的措施，针对传染病流行的三个环节（传染源、传播途径、易感人群），重点抓好传染病预防和报告工作

一、疫情报告

一旦发现师生患有传染病或发现有传染病流行时立即报告当地疾病预防控制中心（卫生防疫站）。为及早发现和及时报告疫情做到：

（一）切实落实非常期间的晨检制度；

（二）班主任每天进行巡视；

（三）专人负责学校疫情报告；

（四）建立专门的传染病登记本。

二、疫情控制

一旦发现疫情，积极配合疾病预防控制机构开展调查处理工作：

（一）协助开展个案和爆发疫情的流行病的调查和采样工作。根据病人的流行病学史、症状、体征和实验室检查结果，找出共同特征。分析病人的分布特征，查找可能引起疾病流行的因素。采集病人的呕吐物、排泄物、血液和水、食物等标本。

（二）做好消毒隔离工作。配合医疗*门做好对传染病患者进行隔离医疗，对病人的呕吐物、排泄物及被污染的环境进行严格消毒处理；开展对传染病接触者的医学观察。

（三）根据控制疫情需要对密切接触者进行预防性服药或疫苗应急接种。

（四）发生疫情重大流行时，执行*依法做出的停课决定。

三、预防措施

（一）把传染病预防控制工作列入学校工作计划，有专人负责，并列入工作考核。

（二）开展对学生常见病、传染病的防病知识教育，开设健康教育课，使学生掌握有关预防传染病的知识，培养学生良好的卫生习惯。

（三）开展爱国卫生运动，搞好室内外环境卫生，改善卫生设施，切实做好学校食品卫生和饮水卫生，防止病从口入。

（四）根据卫生行政部门制定的预防接种程序，配合疾病预防控制机构对学生进行疫苗接种。

四、艾滋病的预防控制措施

（一）运用多形式、多渠道开展防控艾滋病教育。通过专题讲座、播放多媒体教学片；通过课堂教育如在体育与健康教育等各学科教育中有机渗透相关知识，使预防艾滋病健康教育工作做到经常化、多样化，并始终贯穿整个学校教育教学的全过程，反复强化，深入人心，确保遏止与防治艾滋病计划贯彻、落实，并得到有效防控。

（二）利用年内各个世界卫生日、卫生宣传日等活动，开展丰富多样的健康教育活动。如开展板块展览、知识竞赛、社区服务等活动，广泛开展预防艾滋病的有益健康教育活动，寓教于乐。

（三）学校图书馆、阅览室等应备有一定数量的健康知识教育丛书，供学生阅读。

（四）要将学校教育与家庭、社区教育有机结合，通过学生参与社区综合实践活动，把相关知识传递给家庭以及社区其他成员，从而带动社区预防传染病健康教育工作的蓬勃开展。